Хронична кашлица и задух сутрин изискват преглед за ХОББ

С проф. Даниела Петрова, началник на Белодробното отделение в Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести в университетската Александровска болница, разговаря Петър Галев

- Проф. Петрова, по каква причина през последните десетилетия се увеличават пациентите с хронична обструктивна белодробна болест?

- Два са главните фактори, които стоят в основата на развитие на рак на белия дроб. На първо място категорично е тютюнопушенето. То има пряка връзка с промените, които настъпват в бронхиалното дърво. При това тези промени са структурни и тежки, а не просто функционални. Крайният резултат е трайно стеснение на бронхите с много трудно повлияване на фона на лечението. Вторият фактор е замърсяването на околната среда, но не само от автомобилите и различните производства, но и в домашни условия. Използването на дърва и въглища за отопление създава неблагоприятна среда за дихателната система. В Азия например влияят и хранителните навици – пърженето на продуктите, при което също се отделят увреждащи при вдишване агенти. Хроничните инфекции на горните и долните дихателни пътища също влизат в групата на възможните причини. Разбира се, значение има и генетичната предиспозиция. При някои хора организмът реагира по-тежко и по-бързо, когато е изложен на посочените фактори.

- Какво всъщност става в белия дроб при това заболяване?

- Измененията са комплексни и динамични, в основата им стои така нареченото нискостепенно системно възпаление. Естественият ход на заболяването е към задълбочаване и влошаване. От една страна се наблюдава промяна на бронхиалната лигавица с повишаване на нейната секреторна функция. Променя се и структурата на бронхите, включително на поддържащите им елементи. Това води до постепенно стеснение на лумена на бронхите – обструкция. Клиничната изява на това стеснение е затруднение в издишването. Вдишването е активен акт, в който участва дихателната мускулатура, докато издишването е пасивен акт и когато то се извършва през едни стеснени „тръби“, въздухът минава значително по-трудно. Така се повишава налягането зад стеснените участъци, което с течение на времето води до разрушаване не само на поддържащия апарат на бронхите, но и алвеоло-капилярните мембрани, преградите между алвеолите. Това състояние определяме като емфизем, което е съставна част на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ).

- Има ли връзка между дихателните алергии, астмата и ХОББ?

- Астмата е отделно заболяване, което е свързано с алергичен тип реакция към различен тип антигени. Най-често това са полени, акари, домашен прах, козина на котки и кучета. По принцип астмата е лечима, с възможност за преодоляване на спазъма на бронхите и възвръщане на показателите на дишането до нормални стойности. Затова при добър контрол и редовен прием на предписаното лечение тези болни имат нормално качество на живота. Но при някои от пациентите, отново с генетично предразположение и с определена структура – напр. затлъстяване, метаболитен синдром, астмата може да протече тежко с ремоделиране и трайно стеснение на малките бронхи. Този тип протичане на астмата я обединява до някаква степен с ХОББ. Затова през последните години се говори за т.нар. синдром на припокриване. При тези пациенти в лечението на астмата се добавя медикамент, който преди това се използваше само при ХОББ.

-  Дълги години основният страх на пушачите беше от рак на белия дроб, но все повече се говори за „епидемия“ от ХОББ…

- Тютюнопушенето има своето значение за развитие и на рак на белия дроб. Но връзката с ХОББ е много по-директна. Според индивидуалните генетични характеристики един пушач може да развие рак, но може и да не развие. Докато употребата на една кутия цигари на ден за 10 години дава 90-процентов риск от развитието на ХОББ. В крайните фази на това заболяване пациентите са в много тежко състояние, със задух, безсилие, тежко инвалидизирани. Прогнозата им не е добра. Същото е и при белодробния рак, който обикновено протича по-кратко, но често с тежък болков синдром. Освен това ХОББ повишава риска от развитието на белодробен рак заради промените в съединителната тъкан с активирането на редица специфични клетки, например фибробласти, и на един медиатор – тумор некротизиращ фактор алфа, който е повишен при раковите заболявания, но и при хроничната обструктивна белодробна болест. Няма смисъл да говорим коя от двете болести е по-страшна. Важното е да се направи всичко възможно за профилактиката и за ранното откриване. Най-ефикасният метод е отказването на цигарите.

- Какви са симптомите, заради които пациентите търсят медицинска помощ, когато още не им е поставена диагнозата?

- Често пациентите осъзнават своето състояние, когато заболяването им е напреднало и белодробните функционални показатели са значително влошени. Става въпрос основно за виталния капацитет на белия дроб и за възможността за бързо издишване. Това постепенно засяга физическия капацитет дори до степен да се затрудняват в елементарните всекидневни занимания като сутрешен тоалет, обличане, пазаруване и т.н. За тежка работа и дума не може да става. Най-драматичният симптом е задухът, чувството за недостиг на въздух. Но този симптом се среща и при други заболявания, най-вече при сърдечната недостатъчност. Затова всеки лекар задължително трябва да установи причината, за да се назначи правилното лечение. Другите оплаквания са мъчителна кашлица с експекторация, чувство на умора и безсилие, чести изостряния на болестта.

- Може ли все пак заболяването да се открие рано?

- Възможно е, стига човек да обърне внимание на симптомите и да отиде на преглед при специалист. Пушачите обикновено смятат за нормална кашлицата рано сутрин с оскъдно отделяне на секрети, а тя може да е израз на ХОББ. Много характерен е сутрешният задух, който след раздвижване, след „раздишване“ се облекчава. На фона на една хронична кашлица често се явяват обостряния с повишаване на температурата, промяна в цвета на секретите, които стават жълто-зеленикави. В крайна сметка основен метод за скрининг са въпросниците, чрез които можем да открием рисковите пациенти. В практиката най-разпространен е CAT тестът, в който пациентът степенува от 0 до 5 изразеността на различни симптоми като кашлица, експекторация, задъхване, умора – общо 8 въпроса, и от сбора на точките се получава представа дали е възможно да има ХОББ и каква е тежестта. Когато тестът покаже над 10 точки, е добре да се направи спирометрично изследване.

- Има ли светлина в тунела по отношение на лечението?

- При лечението нашата първа задача е овладяването на симптомите и особено на чувството за задух, което е много мъчително. След това е подобряването на физическия капацитет и намаляването на обострянията. Според всички световни стандарти инхалаторното лечение е водещо при пациентите с ХОББ. Инхалаторите доставят медикаментите директно в белия дроб, където те повлияват върху рецепторите, отговорни за спазъма на бронхите, и върху някои от факторите на възпалението. Чрез инхалиране на лекарствата избягваме и системните ефекти върху други органи. При по-леките форми на заболяването предпочитаме монотерапия с един от двата прилагани видове бронходилататори – антихолинергичен медикамент или β2-агонист. Но при много пациенти се налага комбинирана терапия. И тук новостта е, че вече има инхалаторни медикаменти, които съдържат комбинация от двата вида активни вещества. Те имат както адитивен ефект, така и синергично действие. Така пациентът не използва два инхалатора с различни дозировки, а само един. Чрез тази комбинирана терапия най-добре постигаме целите, за които вече споменах. Когато пациентите имат много чести обостряния, се налага включването и на инхалаторен кортикостериод. Сега предстои въвеждането на инхалатор, който да съдържа и трите съставки. Другите ни надежди са свързани с лекарства, които намаляват системното, „тихото“ възпаление. Те не влияят бързо на симптомите, но в средносрочен и дългосрочен план могат да подобрят състоянието на пациентите.