Проф. Петров: Животът на хиляди пациенти може да бъде спасен, ако касата плаща за модерни импланти

България е на едно от челните места по хоспитализации в Европа, но това не помага за сърдечносъдовата смъртност, защото там сме също сред първите. Причината е, че у нас има сериозно изоставане в прилагане на модерни методики и импланти, които дават шанс за пациентите със сърдечносъдови заболявания, особено на тези, свързани с аортни, клапни дефекти. На среща с медиите проф. Иво Петров и доц. Васил Велчев призоваха за 100% реимбурсация от НЗОК на редица животоспасяващи терапии за сърдечносъдови заболявания (ССЗ). Те може да се прилагат за превенция на внезапна сърдечна смърт, ендоваскуларно лечение на аортна аневризма, дисекация и руптура, както и катетърна аблация на предсърдно мъждене. 

В интервюто проф. Иво Петров, медицински директор и началник Клиника по кардиология и ангиология към Университетска болница Аджибадем Сити клиник, коментира възможностите на съвременната медицина в областта на кардиологията, къде сме ние и какво може да се направи за подобряване здравето на пациентите. 

Проф. Петров, в България достъпът до болница е лесен, но пък новите методики и импланти се прилагат доста ограничено. Уместно ли е да се сравняваме със страни, които имат по-големи финансови възможности от нашите?

Първо да уточня, че става дума за използването на различни ендоваскуларни импланти и иновативни методики, които спасяват живот и подобряват преживяемостта. Няма да правя сравнение с Германия, където за 1 г. се поставят 60 000 импланти, а у нас - само няколко. Дори да вземем за пример страни като Чехия, Словакия, Полша, да видим какво е средно европейското ниво, пак става кристално ясно, че те са значително по-напред в прилагането на ендоваскуларни импланти. В Гърция също са достигнали прилични нива.

Получава се така, че ние обучаваме колегите кардиолози на модерна медицина, но накрая те нямат право да сложат тези импланти, защото нашата система не позволява. 

Говорим за аневризма на аортата, за TAVI - перкутанно имплантиране на аортна клапа. Когато пациентът стане симптоматичен при аортна стеноза, двугодишната смъртност рязко се покачва, ако не се приложи модерно лечение. Същото е и при аневризма на аортата. Лишавайки пациентите от такава терапия, ние ги обричаме на смърт, която може да бъде предотвратена. В България средната продължителност на живота се качва и е разбираемо, че се срещаме с все повече заболявания при възрастните, които изискват модерни начини на лечение. 

Къде са предизвикателствата пред по-широкото навлизане на новите методи на лечение у нас?

За да бъдем конкретни, често става дума за пълна недостъпност или ограничение в реимбурсацията, ограничение в бройките за годината чрез въвеждане на лимити. Ще дам един пример: Преди 15 г. в Бразилия роднините на пациент осъдиха държавата за 100 млн. долара на основание, че те и пациентът не са били информирани, че той е можел да получи имплант вместо открито хирургично лечение. Пациентът беше починал при операцията. В България все още не се прилага такова съдебно преследване, но един ден ще стане. 

Институциите вслушват ли се във Вашето експертно мнение?

Кардиологичното дружество прие стратегия за създаване на национална програма за ефикасно лечение на сърдечносъдови заболявания, която да намали с 20% смъртността в рамките на 5 г. Без подкрепа от държавата и институциите обаче това не може да се постигне, надяваме се, че ще има следващи стъпки. 

Случва се колеги от Европа внимателно да ни напомнят, че при тях тези ендоваскуларни импланти отдавна са въведени в практиката. Надяваме се искрено, че ще се получи мултидисциплинарно и мултиинституционално партньорство, че ще се включат БЛС, научните дружества, министерството, НЗОК и други. 

Сега в НЗОК има механизъм за въвеждане на нови методики, базиран на клинични европейски ръководства и фармако-икономически обективен анализ. Например при методиката за митралната клапа са отпуснати 10 пациенти за годината в цялата страна. В другите страни също са започнали с малки обеми и постепенно се разширяват. Идеята е този процес да се оптимизира и да е малко по-гладък. Да има истинско сътрудничество. Уточнен е протоколът за експертната оценка. Надявам се, че до дни протоколът ще бъде официално на сайта на касата и подготвените пациенти ще могат да бъдат оперирани при реимбурсация. В 3-4 болници вече има подготвени 15 пациенти.

Бихте ли представили накратко новата методика при митрална клапа? 

Това е минимално инвазивна (ендоваскуларна) манипулация през достъп на бедрената вена. С катетър се достига до митралната клапа, където се слага, образно казано, нещо като “кламерче”. То щипва двете платна на клапата и не ѝ позволява да се разминават и да пропуска. 

Ето една друга важна методика, за която кардиохирурзите настояват да се реимбурсира: техниката слонски хобот. Прилага се при лечение на пациенти с дисекация на аортата, където разкъсването на аортата е по целия ѝ ход. Когато в основното начално място на разкъсването се пусне имплант, който прилича на “слонски хобот”, може да се насочи правилно кръвотокът. Тази методика още не е реимбурсирана от НЗОК. Има и много други примери. 

Като консултант на НЗОК към фонда на касата за лечение в чужбина, виждам молби за сърдечносъдови заболявания по методики, които може да се правят и у нас. Немалко хора ходят в Турция, защото там наистина медицината напредна много в последните години. Държавата се ангажира сериозно с това. Изпращат се лекари на специализация в САЩ, Великобритания и после се въвеждат модерните методики. 

Кои са диагнозите, които най-много могат да спечелят от новите импланти?

Става дума за различни сърдечносъдови състояния, които застрашават живота непосредствено или в краткосрочен план. За тях не бива да се поставят условия за доплащане. Не е работа на лекаря да убеждава пациента да влага пари за лечението си, това трябва да е политика на здравния фонд.

В зависимост от устройствата доплащането може да е от 1000-7000 лв. Не е само едно устройство, има различни, които се избират според състоянието на пациента. 

Цинично е да се каже на близките на болния, че трябва да се доплатят хиляди левове, за да го спасят. Ние познаваме пациентите си и виждаме, че тези хора нямат големи финансови възможности. 

От друга страна, дори да преценим, че не могат да намерят парите, сме длъжни да им кажем за тази опция, защото така пише в клиничното ръководство. Ако не им дадем тази опция, ги обричаме на смърт.

Виждали сме по телевизията по време на мач футболист с имплантирано устройство поради установено сърдечно заболяване. Той излиза от ритъм и пада, но устройството подава разряд, който го връща в нормален ритъм, човекът става и продължава да играе. 

Ако имаше наблизо дефибрилатор, Радосвет Радев, създателят на Дарик радио, нямаше да си отиде на улицата, на 500 м от офиса си. Той почина именно от внезапна сърдечна смърт. 25-30% от тези хора имат инфаркт. За съжаление нерядко първата проява на големия инфаркт е ритъмна смърт. 

Как се подготвят тези пациенти за имплантацията и в какво състояние са, имат ли алтернативен вариант?

Колкото повече време минава без радикално лечение, толкова по-голяма е вероятността да починат. По времето когато римбурсацията на TAVI не беше реимбурсирана и решенията се бавеха много, за съжаление се оказваше, че когато получим съгласие от НЗОК, човекът вече е починал. Не можете да си представите, какви думи чуваме от роднините!

Ако не се въведат за всички нуждаещи се тези модерни методики, тези хора ще умират. Алтернативата е класическата отворена хирургия. Тя обаче не е приложима винаги поради високия риск при някои пациенти в напреднала възраст, с придружаващи заболявания, с невъзможност за раздвижване. Те са със забранително висок предоперативен риск, т.е. има 50% и повече риск пациентът да си остане на масата. Сега се подготвени 15-16 души с такъв висок риск. На тях обаче може да се поставят импланти.

Колко могат да чакат те?

Въпрос на статистика. При пациентите със симптоматична аортна стеноза смъртността е 50% в рамките на 2 г., ако не се предприеме адекватно лечение. Много сходни са данните при митралната клапа. Колко общо са в България такива пациенти, зависи от критериите, които ще се приложат. Те са базирани на научни данни. При забранително висок риск са около 2500 души, ако се включат и пациентите с умерено висок риск - цифрата скача на 6000 души в България за TAVI. За сравнение - през тази година имаме лимит от 250 пациенти за тази манипулация в цялата страна. 

Искрено се надявам да не се стига до прекратяване на реимбурсацията, защото ще бъде неразумно. Всички ние трябва да бъдем активни и да помагаме на институциите да вземат правилните решения. 

Има ли анализ за икономическия ефект от прилагане на новите технологии?

Има такива фармако-икономически анализи. В края на първата година имплантирането на TAVI вече показва предимства от фармако-икономическа гледна точка. Не само че се спасява живот, но и за държавата, за бюджета излиза по-изгодно. Това е така, защото без манипулацията тези пациенти не умират веднага, а ангажират допълнителен ресурс за рехоспитализации и допълнително лечение. 

Един колега казва, единственото по-лошо заболяване от фаталния инсулт е не-фаталният инсулт. Семействата получават един инвалид, който е загубил способността си да упражнява нормалните всекидневни дейности и изисква грижи. Това важи и за обществото. Такива пациенти са инвалидизирани от ненавременно лекуване на основното заболяване, генерират огромни допълнителни разходи. Важно е да се разбере от институциите, че не става дума за отпускане на някакви пари. Това е отговорно действие от фармако-икономическа, социална, морална и всяка друга гледна точка. 

На първо място сме по хоспитализации в Европа. Има ли процедури, които се провеждат в болниците, а може да се правят амбулаторно? 

Недофинансирането на амбулаторната дейност е един от големите проблеми на българското здравеопазване. Имаме прекалено много болници, поне 30% са излишни. Реално погледнато, една част от болниците изпълняват социални функции. Често приемаме пациенти, които са били в три болници, пролежавали са там известно време, без да е направено нищо значително от медицинска гледна точка. Накрая отиват в голяма болница с модерни технологични възможности. 

Има много болници, които изпълняват по-скоро социални дейности, а не строго медицински от съвременна гледна точка. Но там ангажират лекари и сестри, които са така дефицитни за България.  Болници, изпразнени от медицински смисъл! Тези специалисти трябва да работят в големите лечебни заведения. Социалните заведения трябва да бъдат финансирани от държавата по подходящ начин, така че тези хора, които се нуждаят малко да полежат някъде, наистина да могат да го правят, но не в болница, защото това не е правилното място. 

Има ли у нас достатъчно болници с подготвени кадри, с технологии да извършват новите модерни манипулации?

Странно е, когато някои казват: Нашите специалисти са много добре подготвени, но нямат апаратура да работят. Какъв лекар си, ако в момента не разполагаш и не си обучен да работиш с модерна апаратура? Не сме добри лекари, ако не разполагаме с подходяща апаратура и импланти! Другото е илюзия... Клише е да се повтаря, че само с лекари става, че те са много добри! Клише, с което аз не съм съгласен. 

Колегите, които работят в такива болници, на практика губят квалификацията си с времето. Ако част от тези заведения се затворят, ще се формират повече болници с възможности. Вместо да имаме, както е сега 3-4 болници с големи  възможности и 300 с неголеми възможности и зле оборудвани, може да имаме 15 модерни болници с големи възможности и 200 останали. Ако се освободи ресурс от около 100 болници, това може да се случи.

Автор Илияна Ангелова

CredoWeb е социална платформа за здраве, която свързва лекари и пациенти. Предлага експертна информация за здравето, както и интерактивна комуникация.