Американците категорично потвърдиха ползата и безопасността на новите орални антикоагуланти

Отдавна е известно, че едно от най-коварните заболявания с много високо разпространение и в България, и по света е исхемичният мозъчен инсулт. Често той настъпва сякаш изневиделица и оставя след себе си ужасни опустошения в тялото и психиката на пациентите. Тежко засегнати са и семействата на пострадалите, както и цялото общество. Лечението е скъпо и продължително, изискват се много грижи за получилите инсулт, а няма гаранция, че те ще се подобрят до степен да се върнат на работа или поне да се самообслужват.

Все пак през последните години тази мрачна картина беше смекчена от възможността за успешно предотвратяване на една от клиничните форми на исхемичните инсулти – тази при пациентите с  често срещана сърдечна аритмия – предсърдно мъждене. Сама по себе си тя рядко застрашава живота, но увеличава многократно риска от смъртоносен или инвалидизиращ инсулт. Лечението с клас медикаменти, наречени нови орални антикоагуланти, драматично намалява честотата на инсултите при пациентите с предсърдно мъждене. Това се потвърждава от мащабни международни проучвания, в част от които са участвали и български специалисти. 

За повече подробности се обърнахме към водещия български кардиолог проф. Нина Гочева от Националната кардиологична болница. С нея разговаря Петър Галев.

-Проф. Гочева, много ли са пациентите, които не подозират, че имат предсърдно мъждене?

-За съжаление има такива пациенти. Причината е, че понякога тази аритмия няма изявени признаци. Особено ако се отнася до така нареченото пристъпно предсърдно мъждене, което може да трае секунди или минути и да се проявява от време на време. Лошата новина е, че дори и в този случай рискът от тежък исхемичен инсулт е същият, както и  при постоянното предсърдно мъждене. Просто хората трябва да посещават профилактично своя лекар и да изясняват всяко оплакване, дори и да не им изглежда много сериозно.

-Защо на международните и на българските медицински конгреси през последните години се говори за сериозен пробив в предпазването от инсулт?

-Защото клиничните проучвания, извършени по най-строгите научни правила, доказаха, че имаме реален напредък в това отношение. Още през 80-те години на миналия век започна този пробив с въвеждането на така наречените индиректни антикоагуланти - синтром и варфарин, в лечебната схема при пациенти с предсърдно мъждене. Резултатите бяха красноречиви – рязко намаляване на инсултите, и то специално при възрастните пациенти над 70 години. 

-Какво наложи обаче да се търсят нови лекарства за предпазването от инсулт и изобщо от тромбоемболизъм?

-С увеличаване на употребата на индиректните антикоагуланти се увеличи и честотата на страничните им ефекти. На първо място кървенето от стомашно-чревния тракт и особено мозъчните кръвоизливи, които могат да застрашат живота. Изобщо, за да бъдат наистина ефективни тези лекарства, се изисква постоянен лабораторен контрол на антикоагулацията и понякога непрекъсната адаптация на дозата. А това е сериозно затруднение за много от пациентите. Лечението със синтром, който е практически единственият антикоагулант в България, се влияе от редица фактори, които понякога не са и медицински. Пациентите трябва да пътуват до лаборатория поне веднъж месечно, да дават кръв, след това да се консултират с лекаря за дозата.

Приемат се половинки, четвъртинки от таблетката, изобщо схемите не са много лесни за спазване. Например  плазменото ниво на синтром много зависи от храненето и от приема на други лекарства и хранителни добавки. Често пациентите рискуват да излязат от т.нар. терапевтичен прозорец, който е между 2 и 3 INR – международни единици. Ако антикоагулацията не е достатъчна, рискът от инсулт остава висок въпреки лечението. А ако е прекалена, силно нараства опасността от кръвоизлив. Затова бяхме много радостни, когато през 2009 г. в Европа и едновременно у нас беше представен дабигатран – първият представител на новите орални антикоагуланти, който преодолява много от затрудненията при лечението със старите антикоагуланти. 

-С какво новото лечение промени живота на пациентите?

-На първо място при неговото приложение не се изисква лабораторен контрол. Дозата е еднаква и постоянна всеки ден – взема се по една таблетка сутрин и вечер. Лекарството не се влияе от храната и от приема на повечето други лекарства. 

-Натрупаха ли се достатъчно данни за безопасността на новите орални антикоагуланти?

-Безопасността винаги се проучва едновременно с ефикасността още в предклиничната фаза. Във всички клинични проучвания се доказа, че новите антикоагуланти са поне толкова ефективни за предпазване от инсулт, колкото и предишното поколение медикаменти. А специално за дабигатран се доказа и превъзходство над старите антикоагулантни средства по отношение намаляване честотата на исхемичния мозъчен инсулт. Що се отнася до безопасността, рискът от странични явления при лечението е по-нисък, особено рискът за възникване на сериозни мозъчни или други кръвоизливи. Дозата 110 милиграма при дабигатран например в пъти намалява риска от кървене. Еднозначно всички нови антикоагуланти не само намаляват риска от инсулт и системен емболизъм, но и смъртността като цяло в сравнение с приема на по-старите индиректни антикоагуланти. 

-Имате ли представа колко пациенти в световен мащаб приемат нови орални антикоагуланти?

-Едва ли някой може да каже с точност, но американците например, които се славят с най-строгата лекарствена регулация в света чрез FDA (Федералната агенция за контрол на лекарствата и храните – бел. ред.), наскоро публикуваха резултатите от проследяване на 134 хиляди пациенти на възраст над 65 г. на лечение с дабигатран. Оказа се, че случаите на кървене като страничен ефект при тези хора са два-три пъти по-малко от установените в първоначалното клинично проучване. Т.е. реалната практика най-добре показва как действа едно лекарство.

-Какви са Вашите лични наблюдения от прилагането на нови орални антикоагуланти?

-Чувствам абсолютна сигурност, когато предписвам такова лечение. И тази сигурност се подкрепя най-вече от спазване на индикациите. Лекарите трябва да познават много добре индикациите за прилагане на такова лечение и да изследват също така бъбречната функция чрез оценка на глумерулната филтрация, когато е необходимо. Състоянието на бъбречната функция е важен показател при това лечение. Ако трябва да обобщя, успехът от лечението е 100 процента, ако се спазват индикациите, т.е. лекарството да се предпише на правилния пациент в правилната доза.

-Вярно ли е, че вече за едно от лекарствата е създаден антидот?

-Да, Бьорингер Ингелхайм вече представиха такъв антидот за дабигатран. Този препарат ще се използва в случай на евентуално кървене в хода на лечението или преди спешна операция по някакъв повод, за да се профилактира появата на опасно интраоперативно кървене. Много е ценна тази възможност за лекарите. FDA вече разреши антидотът да бъде използван в клиничната практика в САЩ.

-Преди 6 години новите лекарства навлязоха като средство срещу инсулт при предсърдно мъждене, а сега показанията се разшириха…

-Това е така, защото отново чрез проучвания се доказа ползата им за предпазване от белодробен емболизъм при пациенти с дълбока венозна тромбоза и отделно при пациенти, претърпели ортопедични операции. Това също е голям проблем, защото на фона на една успешна операция за смяна на тазобедрената става например човек може да почине внезапно от тромб, запушващ кръвоносни съдове в белия дроб. Доскоро предпазването от това усложнение се провеждаше  чрез прилагане на подкожни инжекции с нискомолекулни хепарини, а с днешна дата пациентите вече могат да вземат таблетки през устата дълъг период от време.

 

Сподели във Facebook