Д-р Николай Улевинов: Сливиците имат пряко отношение към имунитета

Д-р Николай Улевинов е сред най-търсените и опитни детски отоларинголози. Има и специалност детска бронхология, която усъвършенства в болници в Русия, Австрия, САЩ. Като юноша бил запален от книгите, чиито герои са лекари, а сюжетите – изпълнени с романтика. Разказва, че по време на следването си бил кръжочник по педиатрия и попаднал под силното влияние на проф. Нинова, един от първите детски кардиолози у нас. По време на 5-те години по разпределение в родния Гоце Делчев взима специалност УНГ. В София започва работа в Института по педиатрия като оториноларинголог.

- Когато човек работи само с деца, професионалният му кръгозор се разширява много, благодарение на педиатрията. Пациентите на специалиста по УНГ се лекуват обикновено също от педиатър, от инфекционист. Знае се колко чести са респираторните заболявания в детската възраст, те се причиняват от вируси – познаваме около 200 вируса, които не създават траен имунитет, повтарят се. От друга страна, имунитетът на децата още не е много съвършен. Така че, попаднал в лоното на педиатрията и благодарение на отличните утвърдени имена, с които работих, започнах да навлизам в морето на тази специалност, което е много бурно и понякога крие големи рискове. Тук искам да спомена проф. Ниньо, който беше ръководител на катедрата и директор на Института по педиатрия, проф. Иван Митев, а към пулмологията ме насочи проф. Антова. Разгърнах и оперативна дейност, работехме заедно с Института по ревматология. Тогава беше разпространена теорията, че огнищните инфекции много често предизвикват реакции в други органи и системи, и това  водеше до поголовно махане на сливици, операции на синуси и т.н.

- Как се промени този възглед?

- Промени го имунологията. Сега се доказа, че лимфоидният гърлен пръстен, сливиците, разположени неслучайно на входа на устната кухина, имат пряко отношение към имунитета. Но например ако повтарящите се ангини, повече от пет годишно, са свързани с т.нар. гноероден стрептокок, ако протичат при определена клинична картина, с отклонения в кръвната картина, тогава сливиците се отстраняват оперативно. Защото тази бактерия влиза в организма, без да алармира имунната система, и причинява усложнения - в бъбреците, в ставите, както и много сериозни заболявания на сърдечните обвивки. Освен това, установи се, че инфекцията на орофаринкса може да бъде причинена и от други стрептококи, които не са опасни. В устната кухина живеят и „дремещи“ бактерии, а има и полезни. При нормални кръвни изследвания и когато няма усложнения, за които споменах, децата вече не се лекуват с оперативни интервенции. Така че – сливиците имат защитни функции, свързани с имунния отговор срещу инфекциите, и отстраняването им без сериозни инфекции води по-скоро до вреди.

- Пред кабинета Ви майки говореха за „гнойни тапи“ в гърлото. Какво представляват?

- Това са пресечени от инфекциозния агент белтъци. Примерно в едно детско заведение има скарлатина. Скарлатината дава гнойна ангина. А налепите се дължат на това, че инфекциозният агент пресича с ензимите си белтъците на слюнката и се получава излив на защитен белтък. Той е резултат от реакцията на белите кръвни клетки - те се борят с инвазията на причинителя, който се опитва да влезе в кръвта от лигавицата през сливиците. Но в дупчиците в сливиците, които се наричат лакуни, са разположени имунокомпетентните клетки. Тяхната функция е да разпознават причинителя и да алармират имунната система.

- Винаги ли има болка при проблем със сливиците?

- Може да има налепи без болка и това се дължи на т.нар. гастроезофагeален рефлукс. 40% от здравите деца имат такъв рефлукс. Киселото Ph пресича белтъците на слюнката и там се утаяват различни продукти. Така се образуват и тези тапи, които някои възприемат като възпалителни. Този проблем се оправя с антирефлуксна програма, която се препоръчва от гастроентеролог. Визитната картичка на рефлукса е: обложен език, червено гърло, лош дъх, разстроен локален имунитет и чести заболявания. Като попаднат вирусите от детската градина - а те са много, - детето развива такова респираторно заболяване – с хрема, кашлица, червено гърло.

- Какво представлява херпангината?

- Тя се причинява от херпес вирусите. При нея върху лигавицата се появяват бели мехурчета. Много често тези мехурчета се отварят и правят т.нар. афтозен стоматит. В тези случаи не се дава антибиотик. Най-честата ангина, която изкарва човечеството, е инфекциозната мононуклеоза. Нарича се също „болест на колежанската целувка“.

- Какви тенденции наблюдавате у нас по отношение на детските УНГ болести?

- Напоследък нараснаха много т.нар. състояния на временно загубване на слуха, секреторни серозни отити. Това е свързано с изливане на течност в средното ухо. По някаква причина се запушва евстахиевата тръба и средното ухо произвежда тънка слюнка, която при преглъщане минава в назофаринкса. Една от най-честите причини за запушването е третата сливица, причина може да е алергия, рефлукс, лицево-челюстни деформации. Това се коригира с операция, при която се отваря тъпанчевата мембрана и се слагат едни макарички, които вкарват въздух в средното ухо. Едновременно се маха и третата сливица. Това е най-нашумялата практика, защото е финансово изгодна за много здравни заведения. Скъпа е и лесно се прави. Малко се поразшириха индикациите - както някога се махаха сливици заради това, че детето хърка. Та секреторните отити напоследък ни тормозят повече, отколкото инфекциозните заболявания на орофаринкса. Специалистите би трябвало да обръщат повече внимание, да се изследва колко течност се събира в средното ухо и до каква степен е увреден слухът, има ли шансове да бъде освободен по друг път. Сега се налита повече на оперативния подход и комерсиалния ефект. Това не е правилно. Не съм съгласен.

- А какви са причините за този отит?

- Има много фактори. Последните генерации деца са без петите зъби. Наричаме ги биберонски деца. До втората година пият мляко и това повдига небцето, като стеснява изходите на носа – получава се високо „готическо“ небце. Първата причина е наследствеността, разбира се. Рефлуксът е също фактор – аз го свързвам с ранното захранване на децата с изкуствени млека, храните също не са качествени сега, те дразнят стомашната лигавица, която не е пригодена да ги усвоява.

- Профилактиката при децата на ниво ли е?

Да. Има дискусия около имунизациите, но те са спасили човечеството от много опасни болести. Ако вземем за пример задължителната имунизация за дифтерия, тетанус и коклюш. Коклюшът е задушаваща кашлица през нощта, ларинксът се затваря. Моят съвет е всички задължителни ваксини да се правят.

- Състоянието, известно като псевдокруп, на какво се дължи и как да се реагира?

- Сега го наричаме ларинготрахеит, в 95% от случаите се причинява от парагрипни вируси. Като се появи лаеща кашлица, дрезгав глас, трябва да се осигури веднага влажен въздух и пара. Ако дишането продължи да се затруднява, се търси бърза помощ.

По-тежките форми се причиняват от хемофилус инфлуенце – това е бактерия, срещу която сега има задължителна ваксина. Освен че дава такива ларингиални прояви, бактерията е кардиотоксична и понякога деца загиват от остри възпаления на сърдечния мускул. Детето си ляга здраво и се събужда през нощта с толкова силна болка, че не може да си преглътне слюнката, температурата е над 39 градуса. Бактерията причинява голям оток на епиглотиса. И всичко става много бързо. Веднага трябва да се отиде в болница, където при нужда детето може да се интубира.

- Как виждате бъдещето на детското здравеопазване у нас?

Сега младите гледат да си вземат дипломите и поради трудните условия за специализация и ниското заплащане отиват на Терминал 2

Първо - то трябва да е изцяло безплатно. Важни са заложените жалони, както и хората, които ще ги наследят. Ние имахме много сериозни учители и имахме желание да работим за страната си.

Сега младите гледат да си вземат дипломите и поради трудните условия за специализация и ниското заплащане отиват на Терминал 2. В Германия младият лекар живее в болницата и се назначава като стажант срещу 2500 евро. И за 2,5 години взима специалност. Ние сега сме в колапс. Работил съм с курсове специализиращи лекари в педиатрията. Имаше сериозни курсове, с хора, които искаха да усвоят специалността си и не само нея. Но сега курсовете са елементарни, просто проформа ги изискват за събиране на стаж. А някои и не искат да взимат специалност, предпочитат да станат джипита, защото заплащането е малко по-добро. Какво да си пожелаем?  Младите ни лекари да се върнат.

- Откритието, което променя медицината?

Откакто се откри геномът, много заболявания са идентифицирани на генетично ниво. Например знаем, че има ген, отговорен за контрола на захарния диабет. Можем чрез генното инженерство да го премахнем, но не знаем какво ще бъде после взаимоотношението между другите гени. И на медицината й трябват още 40 хиляди години да го разбере и използва, така казват.