.jpg)
Доц.Русанка Ковачева: Лабораторните изследвания не поставят диагнозата
Доц. д-р Русанка Ковачева е завършила Медицинската академия в София с отличен успех. След конкурс започва работа в Института по ендокринология. Специализира една година в Университетската болница Pitie-Salpetriere, Париж. За първи път въвежда в България ехографското изследване на щитовидната жлеза като основен диагностичен метод в тиреоидната патология, приложението на тънкоиглената биопсия под ехографски контрол на възли в щитовидната жлеза и на паращитовидни жлези, склерозиране на паращитовидни аденоми с абсолютен алкохол, неоперативно лечение (термоаблация) на паращитовидни аденоми с ултразвук (високоинтензивен фокусиран ултразвук, HIFU) от 2008 г. Работи активно в областта на ранна диагноза, лечение и проследяване на пациенти със заболявания на щитовидната жлеза, диагноза, лечение и проследяване на пациенти с метаболитни нарушения, диагностика и лечение на заболяванията на паращитовидните жлези, диагностика и лечение на постменопаузалната остеопороза.
- Доц. Ковачева, какво Ви свърза с ендокринологията?
- Първоначално се насочих към тази специалност съвсем случайно. Когато аз учех медицина, нямаше толкова много информация – нито интернет, нито нормален достъп до чуждестранни учебници. Освен това през 80-те медицината у нас сякаш беше застинала – едни и същи постановки се учеха в академията и след това се прилагаха цели десетилетия в практиката. А учебниците бяха написани години преди да попаднат в нашите ръце. Днес младите колеги имат достъп до цялата световна научна литература, учебниците се актуализират почти всяка година… Така че аз нямах ясна представа за специалността ендокринология. По онова време много харесвах патоморфологията. Но ние трябваше да отидем на работа по разпределение, и то задължително в провинцията.
- Но Вие сте били първа по успех във випуска си, това не Ви ли донесе някакво предимство?
- Единствено, че имах възможност първа да избирам някоя от свободните позиции в провинцията. Но до мен достигна информация, че мога да се явя на конкурс за аспирантура в София в Института по ендокринология, който се намираше зад Министерството на земеделието. Положих три изпита и спечелих аспирантурата. Беше по нуклеарна медицина. Трябваше да работя в лабораторията по сцинтиграфия. Оказа се обаче, че научният ръководител се е пенсионирал и тогава директорката проф. Бозаджиева ми смени темата с ехография. Всъщност тогава въведохме ехографията в ендокринологията. Този метод беше вече навлязъл в гастроентерологията и в акушерството и гинекологията.
- А какви бяха по това време изследванията в ендокринологията?
- Клиничен преглед, палпация на щитовидната жлеза и сцинтиграфия… Нямаше изследване на хормони, нямаше ехография, нито биопсия. А днес без тези методи изобщо не можем да си представим работата си! Всъщност аз попаднах на подходящото място в подходящото време и така се получи, че въведох ехографския метод за изследване на щитовидната жлеза. По тази тема е и дисертацията ми. Описала съм стотици пациенти, при които съм поставила ехографска диагноза и след това тя е била потвърдена по време на операция и хистологично. След 1985 г. сякаш се отприщи един бент в нашата специалност. Навлезе рутинното изследване на хормоните, станаха известни механизмите на тяхното действие на различни нива, въведоха се синтетични хормони за заместващо лечение. Преди това например при хипофункция на щитовидната жлеза прилагахме препарат от изсушени щитовидни жлези на едър рогат добитък. Едва през 90-те години навлезе левотироксинът като синтетично лекарство. По това време и сцинтиграфията отстъпи водещото си място на ехографията.
- В началото сте поставяли диагнозата основно по клиничната картина, по оплакванията на пациента и промените в други органи…
- Интересното при нас е, че ендокринното заболяване се изписва по цялото тяло на пациента. Ние сме се учили да можем да „четем“ по външния му вид - косата, лицето, състоянието на кожата, окосмяването, разпределението на мастната тъкан, пропорции на тялото и др., така че още с клиничния преглед да се насочим към съответния проблем.
- С днешна дата апаратурата и лабораторните изследвания могат ли да заменят този тип познание на лекаря и класическия преглед?
- Категорично не! Който смята така, е в дълбока заблуда. Не е професионално по лабораторни резултати да се поставя диагноза. При нас е много важно логичното и асоциативното мислене и най-вече клиничният опит! Едно е да си чел, дори и много, за даден проблем, друго е да го разпознаеш в реалния пациент, да се сблъскаш с цялото многообразие на симптоматиката. Учудвам се например на някои колеги – общопрактикуващи лекари, как на базата на изследване на един-два хормона директно назначават терапия. Но до някаква степен това им е разрешено от действащата здравна система. А едни лабораторни резултати, тълкувани извън контекста на заболяването и/или провежданото лечение, могат доста да подведат; дори неправилно назначени изследвания също могат да объркат лекаря. Затова е по-добре пациентът да се консултира със специалист. В медицината лекарят няма как да бъде заменен от апарати, лаборатория, технологии. Водещи си остават познанието и клиничният опит на медика. Един студент може да е прочел нещо ново преди мен, но той още не знае как да го приложи, не го е видял в практиката. Лекарят не е само обучение по медицина, най-ценното е дългогодишната практика. Разбира се, ако нямаш интерес и вътрешни мотиви за развитие и усъвършенстване, дългата практика може да бъде просто трудов стаж...
- Одобрявате ли все по-задълбочаващата се диференциация в рамките на самата специалност ендокринология?
- Един ендокринолог трябва категорично да има базовата подготовка върху цялата специалност, защото връзките между функцията и уврежданията на жлезите с вътрешна секреция са многобройни и сложни. А когато вече се достигне до фината диагностика, пациентът трябва да се насочи към тесния специалист в конкретната област. Всяка година навлизат страшно много новости в диагностиката и лечението, няма как всеки лекар да знае всичко. Затова трябва да бъдат диференцирани критериите и правата за изписване на лечение. Не може високоспециализирани лекарства да се прилагат без консултация от специалист.
В медицината лекарят няма как да бъде заменен от апарати, лаборатория, технологии
- Ако се върнем към бурното развитие на ендокринологията през 80-те и 90-те години на ХХ в., какво Ви даде специализацията във Франция?
- Винаги ми е било интересно да се занимавам с дейности, изискващи сръчност и прецизност. След въвеждането на ехографските изследвания отидох на специализация в най-голямата парижка болница „Питие Салпетриер“. Там се обучих на тънкоиглена биопсия под ехографски контрол. По това време у нас само епизодично се правеха тънкоиглени биопсии на щитовидната жлеза и на някои други органи от д-р Малинова, която работеше в Правителствена болница. Тя беше специализирала в Норвегия, където методът е въведен за първи път. Но във Франция бяха несравнимо по-напред от нас, работеха по съвсем различна концепция. В България се наблягаше на оперативното лечение като профилактика на карцинома на щитовидната жлеза. А във Франция имаха съвсем друго поведение – проследяване, биопсия, последващ контрол. Не бързаха да оперират. При проучванията, в които там участвах, се оказа, че карциномите съвсем не са толкова чести при установени възли на щитовидната жлеза. Целта е операции да се правят при цитологични данни за злокачественост, а не просто при всеки възел. Когато се завърнах в България, започнах да работя срещу концепцията „възел е равно на операция“. Но доста време мина, докато преборим шаблона.
- Явно не е случайно, че сега отново въвеждате у нас ехографски метод, но този път за лечение...
- Това е нещо съвсем ново, става въпрос за прилагането на високоинтензивен фокусиран ултразвук с цел неоперативно лечение на доброкачествени възли на щитовидната и на млечната жлеза. Методът спада към така наречените термоаблации и се извършва под ехографски контрол. Но съществената разлика с всички други видове термоаблация – лазерна, високофреквентна, микровълнова, е, че при фокусирания ултразвук няма нужда от въвеждане на сонда във възела, за да се осъществи топлинното въздействие. Чрез един трансдюсер се наблюдава възелът, а чрез друг върху него се фокусира ултразвукова енергия, която в крайна сметка води до коагулация на тъканите. Този „терапевтичен“ ултразвук прониква във възлите през кожата, без да се нарушава целостта й. При всички останали методи има елемент на инвазивност – проникване с една или повече сонди през кожата във възела, подлежащ на лечение. Този метод е приложим при доброкачествени възли, разположени на малка дълбочина. Постига се намаляване на размерите и възможността на възела да нараства. А това никак не е малко!
Кога и как доц. Ковачева прилага фокусирания ултразвук гледайте във видеото.
