Доц. Анна Михова: Недопустимо е да снижим нивото на диагностиката

Доц. Анна Михова е ръководител на Катедрата по обща и клинична патология във ВМА, Национален консултант по патология. Специализирала е костна патология в Германия. Патологията става неин избор още в студентските години, защото това е специалност, която  установява причината за заболяването, механизма за развитието му  и свързаните с това методи  за лечение. Решаващата роля е на проф. Сивчев, учителят, който имал дарбата да привлича, да направи патологията изключително интересна и желана за студентите. Оттогава са изминали повече от 40 години, време, през което доц. Михова изгражда респектираща кариера. Днес тя е изключително търсен и високо ценен експерт.

- Доц. Михова, всеки знае, че изпитът по патология е страшилището за студентите-медици, а представата за тази специалност все още се свързва предимно с аутопсиите. Така ли е?

- Тази представа е свързана с факта, че  патологията е много  трудна и основна  медицинска дисциплина. Нейното изучаване е продължително, в два последователни  медицински курса / ІІІ и ІV/, изучава се включително и от студентите по дентална медицина, фармация и др. Особено тежки и трудни за студентите са изпитите по патология, защото  включват обемен както  практически, така и теорeтичен изпит. Практическият изпит е върху голям брой диагнози на макроскопски препарати, които се преценяват с невъоръжено око и на диагнози със светлинен микроскоп. Един от методите на изследването на патолога е и аутопсията, която  е непривлекателната й част, с която нашата специалност е известна всред лаиците. За медиците и пациентите  обаче тя   носи огромна полза. Тя е значима не само за патолога, а за всички клиницисти, защото с този метод на изследване се установява дали болният е правилно диагностициран, дали са разпознати всичките му заболявания има ли съвпадение между патоанатомичната и клиничната диагнози и дали е правилно лечението му. Това е и форма на контрол на лечебно-диагностичния процес и едновременно е  форма на обучение и за клинициста. В случаите на  тежки, усложнени заболявания и при кратък престой на пациента в клиниката, не винаги е възможно да се постигне пълнота в диагностичния процес, именно тези случаи са обект на клинико-морфологични обсъждания, при които се търси причината поради която има непълнота или неточност по отношение на някои заболявания при пациента. Аутопсията е изключително важна и затова над някои секционни зали, в които тя се извършва, все още стои надпис на латински, който гласи: ”Тук е мястото където смъртта се радва, че помага на живота”. В последните години аутопсиите са много редуцирани, по различни причини. Всъщност днес водеща в диагностичната работа на патолозите е диагнозата на живите пациенти върху цитологии /биопсии/, гефрири, като годишният обем на патоморфологичните изследвания за големите болнични заведения е около и над 40 000 за година.

- Патологът е невидим за пациента, но с решаващ глас при диагнозата. Кои специалности не могат без вас? 

-Всички специалности, свързани с диагностициране на заболяването чрез  цитологични, тъканни проби, части от органи или цели органи. Това са  гастроентерологията , коремната хирургия, гръдната хирургия, неврохирургията, урологията, нефрологията, ортопедията, офталмологията и др. Не е възможно само макроскопски /с невъоръжено око/ да се разпознае процесът, дори когато клиницистът е с отлична професионална подготовка. И ние, патолозите, е възможно понякога макроскопски  да не разпознаем точно характера на патологичния процес - т.е., дали той е възпалителен, туморен /доброкачествен или злокачествен/ и др. Едва след  изследване със светлинен микроскоп, а понякога с електронен микроскоп и с високоспециализирани методи е възможно да поставим точната патоморфологична диагноза. Това налага при необходимост да се правят спешни интраоперативни изследвания /гефрири/, когато пациентът е на операционната маса и хирургът има въпроси, на които патологът трябва спешно, за около 25 минути,  да съобщи по телефона резултата от изследването на  клетки или тъкан от пациента. От  този резултат зависи последващият ход не само на  оперативната интервенция.

- Нуждата от бърза диагностика „на живо“ прави критично важни две неща – да са достатъчно специалистите и отлично подготвени.

- Изключително важен за нас въпрос. Повече от десет години се борим да има достатъчно патолози, което би  осигурило възможност за квалификацията ни. За съжаление обаче, тези специалисти непрекъснато намаляват /около 90 са в момента/ и доста от тях са вече в напреднала възраст. Това естествено ще се отрази на качеството и своевременността  на диагностиката.

Медицината се развива бързо. Създават се все повече модерни, много скъпи лекарства за персонализираната терапия, която е насочена към определена група пациенти. Тоест, тя се съобразява с особеностите на конкретния човек и заболяването му. Но за да бъде селектиран точният пациент от общата група, патологът трябва да приложи не само обикновените, но и много високоспециализирани изследвания. Те са доста скъпи, надвишават стойността на Клиничната пътека и  болничните заведения не могат да ги платят. Дори вече има такива болници, които предлагат да се прекратят този вид изследвания, защото не могат да покрият стойността им. Но това означава да минем на по-ниско ниво на диагностика, което е недопустимо както според  международните стандарти, ръководства и изискванията на СЗО, а и на актуализирания медицински стандарт ”Клинична патология”. Основно и най-важно - заради  отговорността за лечението на пациента.

-Решението според Вас?

Трябва да има правилно разпределение на финансовите средства, едновременно със заплащането на лекарствата да бъдат отделени и средства за диагностика. Процесът да е успореден, за  да бъде осигурена за българския пациент високоспециализирана патоморфологична диагноза, която да гарантира полезното лечение.

Финансирането на патоморфологичната диагностика, би позволило  качествена и експертна  работа на патолозите. Модерната диагностика би направила специалността привлекателна. Сега  натовареността ни е огромна. Въпреки че патолозите  могат да работят на втори трудов договор заради малкия им брой, проблемът не се решава, защото трябва  непрекъснато да се квалифицираш, да се справяш с новите ръководства за диагностика, за въвеждане на нови методи. А това изисква време.  Освен това, да бъдеш в крак с новостите не би трябвало да е нещо, което опира единствено до желанието и възможностите на отделния специалист. Това трябва да бъде политика на държавата, правителството и болничните заведения. Да се  финансира продължителното обучение и в България, и в чужбина – както е в други страни. Именно държавата и правителството трябва да са загрижени за  пациентите, те  да бъдат най-добре лекувани и лекарите да бъдат на най-високо професионално  ниво. Сега патологът се образова хаотично, индивидуално, рядко намира спонсор за това обучение. Ако може да отсъства от всекидневния диагностичен процес и ако има финансовите средства, посещава квалификационен курс, което не е правило, а обикновено е изключение.

Разбира се, има какво още да се желае по отношение на точната патоморфологична диагноза, т.е., с малко усилия все пак да се постигне  адекватната й стойност, да се спести време и средства за нейното поставяне. Това се постига чрез предоставяне на наличните пълни изследвания на пациента, направени до вземането и изпращането на материал /клетъчен,тъканен и др.,/ за изследване при патолога. Липсата на информация за пациента -локализацията на заболяването, наличните образни, лабораторни данни, данни за предшестващи заболявания, оперативни интервенции и резултати от предшестващи патоморфологични изследвания води до удължаване на времето за патоморфологична дигноза, оскъпява я с прилагане на много  и високоспециализирани изследвания. Необходимите клинични данни позволяват насочено  за кратко време и с малко методи да се постави точната патоморфологична диагноза.

- Колко често става точно така?

- По сведения на колеги патолози този начин на професионална колаборация е нарушен, възможно е причината да е в прекаленото натоварване на лекарите от всички останали специалности. Ако обаче има информационна система в болничните заведения, в която да е включена и патологоанатомичната структура, би улеснило патолозите, които чрез достъп до досието на пациента биха могли да получат всички необходими данни за диагностичния процес. Този начин на контактуване улеснява патолога и когато има трудност в избора на правилната диагноза и се нуждае от второ мнение. Той може да поиска мнение от български и международни водещи специалисти в определена област на патологията чрез препращане на клетъчните и тъканни образи не само в страната, но и в чужбина. И няма да се налага пациентът да пътува или изпраща цитологичните и биопсичните си материали  в  чужбина, да се бави месец за допълнителна консултация, което удължава времето за диагноза и лечение.

-Не само вие, но и болните се спасяват поединично...

-Да, за съжаление, пациентите търсят сами възможност за допълнителни консултации, а и медицинските онколози при   съмнение за точността или пълнотата на патоморфологичната диагноза търсят друг патолог, за второ или поредно мнение и за необходимост от прилагане на високоспециализирани изследвания.

-  От казаното излиза, че в България истински скрининг, /на който се посвещават периодично конференции/, е практически невъзможен?

Работата на патолога не свършва с първоначалната диагноза, той през цялото време контролира заболяването – дали тъканта или органът се възстановяват

- Провеждането на скрининги е изключително важно за здравето на нацията, чрез тях се откриват и диагностицират предраковите заболявания, напр. на шийката на матката, на дебелото черво, на простатата, на гърдата и др. и по този начин се гарантира редуциране на най-честите  онкологични заболявания. Участието на патолози в скрининг е трудно осъществимо, заради претоварването им с рутинна диагностична работа. Когато се провеждаше финансираната с европейски средства скринингова програма „Спри и се прегледай“, голяма част от патолозите отказаха да участват изобщо, поради натоварването им, а и  недоброто финансиране.

Всъщност липсата на финансиране на патоморфологичната диагноза влошава профилактиката, лечението  и контрола на лечебно-диагностичния процес. Точната диагноза ще спести средства от ненужно, а понякога е неполезно лечение, които могат да се насочат  към диагностиката.

В заключение бих искала да поздравя колегите – патолози, медицински лаборанти и служители в патологоанатомичните структури, във връзка с Международния ден  на патологията - 18 ноември с пожелания  да посрещнем празника през следващата година с благодарност към държавата и правителството за решените проблеми на основната медицинска специалност - обща и клинична патология.