Доц. Евелина Пазванска: При анестезията времето е критичният фактор

Доц. Евелина Пазванска е един от най-добрите ни специалисти в областта на анестезиологията и интензивното лечение, с над 30-годишен клиничен опит основно в коремната, общата, ендокринната и сърдечносъдовата хирургия. Дисертационният й труд разглежда влиянието на общата анестезия върху когнитивните функции. Доц. Пазванска е специализирала в Париж и Кеймбридж, участва в изработването на стандартите по еднодневна хирургия и палиативни грижи, преподавателската й работа е също в тази област. Разказва, че студентското й увлечение била генетиката, но надделяло желанието да участва лично в лечението и спасяването на пациенти, и то придържайки се към казаното от Бейкън – че медицината рядко лекува, понякога помага, но винаги трябва да облекчава и да бъде състрадателна. И по правилото „внимавай какво си пожелаваш“ реалността се оказала с повече лица от очакваното.

Анестезиологията е интердисциплинарна специалност и това не е само фраза – нужни са познания по анатомия, физиология, патофизиология, фармакология, вътрешни болести и хирургия, по всички други специалности. Проблем за анестезиолога в реалната клинична практика е, че дейността е в някаква степен субординирана, без достатъчно самостоятелност. Може да изглежда логично, но когато нямаш клиничната самостоятелност за взимане на компетентни решения, в някаква степен това, което правиш, се обезличава. Факт е, разбира се, че пациентите обикновено знаят кой е ортопедът или хирургът, но често дори нямат представа, че в лечението им е участвал интензивен терапевт или анестезиолог. Може би защото така изглежда във филмите – някой ти слага инжекция, заспиваш и в това време хирургът върши чудеса. А нещата са съвсем други. Тази високоспециализирана медицинска дейност изисква много знания, максимална концентрация, подготвеност и отговорност. В нашата работа критичният фактор е времето. Защото се намесваме в основни жизнени функции - отнемаме съзнание, понякога променяме артериалното налягане, сърдечната честота, спираме дишането.

- Въпреки големия опит пристъпвате ли със страх в операционната?

- Според нашия професионален фолклор най-смели са анестезиолозите след първата година работа, когато започва да им се струва, че морето е до колене. И ако не се откажат след всичко, което ще им се случи между първата и третата година, ще ги е страх, докато работят. Защото всеки пациент е вселена – независимо колко сме подготвени, колко сме обмислили как да подходим. Ако някой не го е страх, значи или не си признава, или не разбира естеството на специалността. Не става въпрос за първичен страх. Затова и съвременната анестезиология има като основен фокус управление на риска. Това означава така да бъде планирана и проведена анестезията, че рисковете да са сведени до минимум.

- Но преди това прецизно „претеглени“.

- Категорично. Понякога са наглед дребни неща, които трябва да бъдат оценени и контролирани. Понякога, нека си признаем, когато бързаме, опасявайки се, че няма да можем да осчетоводим поредната клинична пътека, се пренебрегват основни правила и норми на работа. Което не е добре. В нашето болнично здравеопазване, финансирано по системата на клиничните пътеки, опитите за пренебрегване на правилата няма как да се избегнат. Щом възнаграждението ти зависи от това какво си отчел някъде (в случая НЗОК), това за мен е системна грешка, не е дефект при отделния човек.

Реформи „на парче“ създадоха условия за противопоставяне на отделните специалности, вътре в една специалност, на лекари от известни клиники и от периферията, на частно и обществено. Това винаги върши добра работа на тези, които са най-отгоре. И ако забелязвате, въпреки че всички са недоволни и сред медиците периодично възникват инициативи за протести и противопоставяне на различни промени, досега няма нито един масов протест. И за това е виновна гилдията отвътре, никой друг. В гилдията има хора с възможности да влияят. Те ни обясняват какво трябва да се реформира, а всъщност със зъби и нокти се борят за статуквото, лично за тях е много удобно. Лека-полека стана ясно, че се толерират, поощряват не най-компетентните, не лидери, които ще тласнат здравеопазването към качествен напредък, а по-скоро тези, които могат да бъдат манипулирани, шантажирани. Всичко това постепенно затлачи системата - всеки предпочита удобството и конформизма, вместо да разбива с главата си стени. Няма и достатъчно обществена енергия, която да се канализира в правилната посока. Колкото повече време минава, толкова по-невъзможно става да се направи истинска промяна. Защото здравеопазването е в катастрофа, а не в криза. Кризата можеш да управляваш, а катастрофата управлява теб. И не е въпросът да се намерят кадърните хора, а някой да поеме извършването на реформа - което е равносилно на политическо самоубийство. Действителна реформа ще създаде врагове на политиците сред силните в системата, които държат много лостове. Хората също ще бъдат недоволни, защото положителният ефект няма да се усети веднага.

- Междувременно анестезиолозите са на изчезване у нас.

- Още преди десетина години се виждаше, че има проблем и той ще се задълбочава. Националният стандарт по анестезиология и интензивно лечение вече не може да се спазва заради обективните условия. Примерно - можем да говорим за интензивно лечение, когато то се осъществява на едно и също ниво 24 часа, 7 дни в седмицата, 365 дни в годината. В интензивното лечение не върши работа да дойде и най-великият специалист, да ви консултира за 15 минути и в следващите 24 часа да няма лекар с адекватна квалификация или да няма достатъчно сестри. Във все повече болнични заведения това става заради липсата на кадри. Повиши се търсенето на специалисти, защото все повече лечебни и диагностични дейности изискват анестезия. И се смята за грешка на изкуството в ХХI век болезнени или неприятни манипулации и процедури да не бъдат обезболени.

- Мнението Ви за медицинската употреба на марихуана?

- Нямам компетентност да се изкажа еднозначно по този сложен въпрос, но ще цитирам мнение от палиативната медицина, с която моята специалност има допирни точки. Опитите за затрудняване на достъпа до опиеви аналгетици, които са основното средство срещу онкологична болка например, изобщо не спират достъпа до тези медикаменти на хора, които ги използват с друга цел. Без да съм категорична, възможно е и с марихуаната да е така. Но ако просто се забранява, без да се каже как се решава съществуващият проблем, избуяват нерегламентирани практики.

Лека-полека стана ясно, че се толерират, поощряват не най-компетентните, не лидери, които ще тласнат здравеопазването към качествен напредък, а по-скоро тези, които могат да бъдат манипулирани, шантажирани

- Одобрявате ли евтаназията - не само като лекар, но като човек – никой не знае какво го очаква в края на пътя...

- Тук вече съм категорична. Защото ние понякога в стремежа си на всяка цена да удължим живота не си даваме сметка при тежки заболявания, стигнали необратима фаза, дали не увеличаваме страданията на човека, доколко това е милосърдно от неговата гледна точка. Проблемът е сложен. Често близките казват – направете всичко да живее още. От другата страна е пациентът, който е автономно човешко същество, а невинаги се съобразяваме с него. Така прилагаме всичките си познания и възможности да продължим живота на страдащия и безпомощен човек и не се съобразяваме доколко той иска да му бъдат продължени мъките. Ние като общество поначало сме много изостанали в отношението си към страдащите и умиращите. Ще цитирам основателката на първия хоспис в Англия: „Ако едно общество е зряло, то се интересува не само как хората живеят, но и как умират“. Много печално е да оставиш страдащия, безпомощен човек да загуби себеуважение в последните си дни.

- Липсата на доверие в почтеността усложнява много подобни казуси, но и като цяло отношенията, когато става въпрос за здравето.

- Доверието липсва в цялото общество. Освен това продуктът на нашата дейност е трудно да бъде измерен и еднозначно оценен. Случва се понякога нещо, което ние смятаме за успех, пациентът и близките му да не възприемат така. На изхода невинаги има съгласие за това какво е постигнато и какво е можело да се постигне. Примерно един хирург смята, че анестезията е добра, ако пациентът не се движи, пациентът е с други представи за качествена анестезия, анестезиологът има различни критерии за това дали е дал безопасна и качествена анестезия, осигурявайки стабилност на основните жизнени функции и не позволявайки да се задълбочат предшестващи нарушения в тях. Така че трима участници в един процес могат да имат различна оценка. Недоверието ни обгръща отвсякъде. Като не вярваме на съдебната система, на градския транспорт, на доставчиците на ток… по каква логика да вярваме на здравеопазването?