.jpg)
Мозъчният инсулт и пандемията от COVID-19
В Световния ден за борба с инсулта (29 октомври) проф. д-р Екатерина Титянова, д.м.н., ръководител на Клиниката по функционална диагностика на нервната система на ВМА, напомни най-важното за този мозъчен инцидент.
Според Световната организация за борба с инсултите всеки четвърти възрастен е подложен на риск от инсулт през живота си. Какви са цифрите в България?
През последните 10 години България е неизменно в челните места по смъртност от мозъчни инсулти – от тях умира всеки пети-шести мъж и всяка четвърта-пета жена в страната, докато в Европа – всеки десети мъж и всяка седма жена. По данни на Националния център по обществено здраве и анализи през 2019 г. от мозъчен инсулт са заболели 58 128 души, от които 52 891 (90%) са били исхемични и 5 237 (10%) са били хеморагични или неуточнени инсулти с обща смъртност около 10%.
Интересен факт е влиянието на пандемията от COVID-19 върху заболеваемостта от инсулти в България. Спрямо 2019-а през първото шестмесечие на 2020-а са регистрирани средно 15% по-малко исхемични мозъчни инсулти. Предстои този факт да се анализира, но едно от възможните обяснения за това е, че поради пандемията болните с леки инсулти не търсят медицинска помощ и остават нерегистрирани.
Основните рискови фактори за мозъчен инсулт са добре известни.
Те се разделят на: неизменяеми (напреднала възраст, пол, раса и фамилна обремененост) и изменяеми – такива, които могат да бъдат контролирани от пациента и/или лекаря като артериална хипертония, захарен диабет, ритъмно-проводни нарушения, дислипидемия, тютюнопушене, затлъстяване, намалена двигателна активност, абнормен прием на алкохол и други. Комбинацията от посочените фактори повишава риска от инсулт и инвалидизацията от него.
Ето защо, вниманието на личните лекари и населението като цяло трябва да бъде насочено към ранно откриване, лечение и контрол на изменяемите рискови фактори преди появата на мозъчен инцидент, което би намалило болестния товар от исхемичен инсулт и свързаната с него обща инвалидизация.
До какво води преживяването на този мозъчно-съдов инцидент? Какво е качеството на живот на пациентите, преживели инсулт? Застрашени ли са пациентите от повторен мозъчно-съдов инцидент?
Изходът от мозъчен инсулт варира от пълно възстановяване до различно изразена неврологична симптоматика или смърт, което в голяма степен зависи от тежестта на инсулта, вида на проведеното лечение и генетичните възможности за т. нар. „спонтанно възстановяване“. Изходът е по-благоприятен при болните с исхемичен мозъчен инсулт – около 35% от тях се възстановяват още в първата седмица, близо 75% могат да ходят самостоятелно или с помощно средство в края на първия месец от инцидента, а след 6-ия месец – до 85% от болните стават независими в ежедневните си дейности.
Най-важното в постинсултния период е провеждането на специализирана и специфично ориентирана неврорехабилитация и ре-обучение още от първия ден на инсулта, която да е съобразена с конкретните дефицити на пациента. Тя подпомага процесите на мозъчна реорганизация и изграждането на нова функционална мозъчна анатомия, чрез която нарушените мозъчни функции могат да се възстановят частично или пълно. Правилото е, че болните с по-добро възстановяване в първите седмици от инсулта, показват значимо по-добро възстановяване в следващите 6 месеца. Възможността на мозъка обаче да се себеорганизира е твърде индивидуална, но има пациенти, които се подобряват непрекъснато във времето.
Качеството на живот след инсулт зависи от много фактори, след които важна роля играе ангажираността на семейството и социалната ресоциализация на пациента. Съществуват много специализирани техники за това, сред които са огледалната терапия, арттерапия, музикотерапия, трудотерапия и други.
По отношение на риска от повторни мозъчно-съдови инциденти, той съществува при всички болни, преживяли инсулт. Рецидиви на исхемичните инсулти се наблюдават в 10-15% от заболелите през първата година на болестта. За предотвратяване на нови исхемични инциденти се препоръчва вторична профилактика, включваща медикаментозен контрол на артериалната хипертония, захарния диабет и дислипидемията и провеждане на реваскуларизация при високостепенни стенози на сънните и мозъчните артерии.
Какъв процент от случаите са непреживяеми и какви са причините за смъртността?
За щастие, повечето исхемични мозъчни инсулти са преживяеми – смъртността е предимно при тежките инсулти в резултат на запушване на големи мозъчни артерии. През последните години има положителна тенденция за намаляване на смъртността от тях чрез диференцирано лечение, целящо ранна реканализация на запушената артерия – прилагане на венозна тромболиза в първите 3- 4,5 часа от началото на инцидента и/или механична тромбектомия/тромбекстракция до 6-ия час от инсулта. През 2019 г. такова лечение е приложено при 1198 болни, а през първото шестмесечие на 2020 година – при 573 болни. В тази група ранната смъртност е сведена до 11-12%, която обичайно би била много по-висока.
Има ли първична превенция и каква е тя?
Адекватната първична профилактика снижава значимо риска от инсулт през всички възрасти, а вторичната профилактика (след прекарано мозъчно заболяване) ограничава последиците от инсулта, редуцира риска от инвалидизация и повишава качеството на живот и в случаи с трайна инвалидност. Чрез стимулиране на мозъчната пластичност, а болестно промененият мозък има потенциал да се реорганизира и да компенсира възникналия функционален дефицит.
В наши дни най-бързият, евтин и високоинформативен метод за откриване на ранна (липидни петна, задебеляване на съдовата стена и нестенозиращи плаки) и напреднала (стенозираща и обтурираща) атеросклероза на мозъка, сърцето и долните крайници е ултразвуковото изследване на съдовата система. Методът е напълно безвреден, може да се прилага многократно при леглото на болния и има протективен съдов ефект – лицата, които често се изследват с ултразвук, по-рядко развиват атеросклероза.
Правилата на профилактика, диагностика и лечение при атеросклероза са регламентирани в актуализирания през 2020 г. интердисциплинарен национален консенсус за ултразвукова диагностика и поведение при екстракраниална каротидна патология. Подходите се определят от вида и броя на рисковите фактори, локализацията и тежестта на съдовия процес, вида на мозъчното увреждане и степента на сърдечносъдовия риск. Консенсусът е достъпен онлайн на адрес https://neurosonology.net/wp content/uploads/2020/09/Consensus.pdf
Какви са първите белези на инсулта и какви мерки трябва да бъдат предприети, ако усетим някои от тях?
Като правило всички инсулти възникват внезапно. При някои от тях, но не задължително, може да има предвестници – главоболие, отпадналост, нестабилност и други. Има и случаи, в които инсултът протича тласъчно – развива се за няколко часа или дни.
Исхемичните мозъчни инсулти възникват по всяко време, включително по време на сън и в покой. Те често се предхождат от преходни мозъчни атаки – симптоми, които отзвучават напълно за няколко часа. При инсулт клиничната симптоматика продължава над 24 часа и зависи от басейна на засегнатата артерия, размера на инфаркта и ефективността на колатералното кръвообращение. Появяват се различни по тежест нарушения на говора, парализи, сетивни нарушения на крайниците, залитане и др. Възможно е и безсимптомно запушване на мозъчни артерии, което се открива при ултразвуково изследване.
Хеморагичните инсулти са по-тежки, започват със силно главоболие и повръщане, често на върха на хипертонична криза или физическо натоварване и по-често причиняват нарушения в съзнанието и кома.
Най-важното, което трябва да знаят хората, е че при поява на симптом от мозъка трябва да се регистрира точния час на неговото възникване. Това е ключово за провеждане на диференцирано лечение на острия исхемичен мозъчен инсулт. От значение е бързият транспорт в първите 2 часа от началото на инцидента до най-близкото болнично заведение, където може да се направи подобно лечение. В противен случай пациентите остават на недиференцирано (стандартно) лечение с висок риск от трайна инвалидизация или фатален изход при непреживяеми инсулти.
Можем ли да говорим за висок риск от заразяване и тежко протичане на коронавирусна инфекция при пациенти, преживели инсулт?
Неврологичните прояви при пациенти с COVID-19 включват различни симптоми и синдроми от централната и периферната нервна система и скелетната мускулатура. Най-често те имат главоболие и/или световъртеж, загуба на мирис или вкус и обща мускулна слабост. Рядко болестта се асоциира с мозъчен инсулт, синдром на Гилен-Баре, менингити или енцефалити, общомозъчна и/или огнищна неврологична симптоматика.
По най-нови данни 1,5% от болните с COVID-19 развиват исхемичен мозъчен инсулт в хода на инфекцията, което се свързва с индуцираните от вируса коагулопати, васкулит или кардиомиопатия. Много редки са хеморагичните инсулти, чиято патогенезата в условията на COVID-19 не е добре изяснена. Допуска се, че вирусът уврежда директно съдовата стена, а острата цитокинова буря може да разруши кръвно-мозъчната бариера и да причини хеморагична енцефалопатия.
