Проф. Иво Кременски: България трябва да има своя база генетични данни

Името на проф. Иво Кременски от десетилетия се свързва с развитието на генетичните изследвания у нас, с Националната генетична лаборатория и Центъра по молекулярна медицина. От два месеца е открита и новата Лаборатория по геномни изследвания, където той е консултант. Когато след известни лутания на каква специалност да се посвети младият учен открива мястото си в областта на Клиничната лаборатория, по това време, в края на 60-те, българската е на европейско ниво. Той попада под силното влияние на големия изследовател проф. Йордан Тодоров, чието „Ръководство“ има 7 издания - на немски, руски и български, и се цитира и до днес. Въпреки политическите преследвания на професора съвместната им работа продължава до последните му дни. Ученикът възприема максимата му - „Проверявай всичко, не прави нещо, което не е качествено!“.

- Проф. Кременски, има ли профилактика за генетичните болести?

- Днес са известни над 7000 генетични заболявания, за 5000 са доказани и гените, както и мерките за профилактика и лечение. Щом човек има 20 хил. гена,  явно генетичните заболявания са много повече. Най-съвременните изследвания са в посока на това да се „поправи“ генът. Засега има единични постижения. За около 100 заболявания има лекарства (на цена от 30 до 300 хил. лв. годишно), които поддържат и подобряват качеството на живот и предотвратяват развитието на тежка умствена изостаналост. При всички останали, за които се знаят гените, може при следваща бременност още в 11-ата седмица да се постави диагнозата и семейството да избере дали да роди детето, или да изчака следващата бременност, тъй като шансът за здраво дете остава много висок. Тоест превенцията на тези 5000 болести е възможна, но под това се разбира предотвратяване на раждането на болно дете. Днес технологично е възможно при всеки да се правят изследвания на всички гени, за всички болести. Но тогава възниква въпросът, че освен търсените болести ще се намерят други хиляди мутации и предразположения. Неслучайно, обявявайки инициативата „Персонализирана медицина“, Обама отдели първите милиони долари за информиране и проучване на общественото мнение, актуализиране на стандартите и контрола. В последните месеци се обсъжда във водещите в тези проучвания страни (САЩ, Англия, Китай и др.) какво и кога да се изследва, кои резултати да се съобщават и т.н. Защото, ако бъдат запитани дали искат да им се изследва „всичко“, мнозина отговарят положително. Но когато разберат, че така ще се открие предразположение към 30 вида рак, към ранно развитие на алцхаймер и др., тогава започват да се замислят дали го искат.

- Каква е разликата между генетика и геномика и какво ще може новата лаборатория?

Няма генетично диагностично изследване, което да не може да се извърши в България

- Генетичният подход изследва ген по ген, докато при геномния се изследват всички или група от гени едновременно. Геномната лаборатория към МУ, София, може да провежда целия цикъл изследвания. У нас има още няколко лаборатории, но те са с капацитет да направят само първия етап (скриниращ) или само потвърждаващ. България е една от първите страни с обявен геномен проект още през 2004 г., но той потъна. Днес всички имат национални геномни програми, само ние нямаме. И започнаха да се пръкват лаборатории. Всеки си прави собствена ДНК банка, а в закона пише, че трябва да има национална, генетичен регистър също. Цената на методите от 3 млрд. за разчитането на генома в момента е 999 долара. Но целта е не само да знаем няколко милиарда букви, а да можем да съставим  изречение. Колкото и да сме еднакви, спектърът на мутациите е различен в отделните популации.

- От което следва…?

- Трябва да знаем кои мутации да изследваме - но, първо, китовете, които са на пазара, не са направени за България и за Балканите. Какво означава купуването на тези китове? Примерно за едно заболяване от 28 мутации само 11 се срещат най-често при българите. Купуваме по-скъп кит, за да изследваме и неща, които при нас не се срещат. България трябва да има своя база генетични данни, защото ни интересуват три неща – надеждност на резултата, скорост на получаване и цена.

- Какъв е добрият вариант да се съчетае надеждност и цена?

- Има тест (биохимичен скрининг) за всички бременни, изцяло безплатен за тях. Ако рискът за Даун и още няколко болести е висок - от 1/250 (0,4%), се предлага амниоцентеза, тя също се покрива от касата по европейски цени, а при много малко от случаите се открива проблем.

Предлагам следния модел - при повишен риск се предлага амниоцентеза. При междинен риск - кръвен НИПТ (неинвазивен пренатален тест), който е високонадежден. В другите страни се предлагат НИПТ тестовете на 1 до 3 производители. В България се предлагат всички възможни с цена от 1200 до 2200 лв. Освен че са скъпи, питам защо е тази разлика. Не е в надеждността. И защо същият продавач на теста взима в други държави 350 евро, а в България над 1200 лева?

- Защо е важно централизирането на генетичните изследвания?

- За висока надеждност и ниска цена трябва да има достатъчно изследвания на ден. Затова събират в даден център в Европа примерно по 50-100 изследвания дневно. Например за рак на гърдата китът струва 33 хил. лева. Но ако изследваш 90 на ден – става 350.

Трябва да правим новите кръвни НИПТ тестове за Даун в България. С технология, която разрешава 5-10 теста дневно. Като начало ще струва 1000 лв. – по-евтино от амниоцентеза - и жената ще избира. При риск от рутинния  скрининг от 1/50 до 1/250 предлагаме кръвен НИПТ тест или амниоцентеза. 90% ще изберат кръвния. При риск от 1/250 до 1/1000 ще предложим второ кръвно изследване в 15-19-а седмица и ще се доближим до надеждността на НИПТ теста. Двете скринингови изследвания в момента се правят, но контролирано могат да ги провеждат само лаборатории с определен софтуер и квалификация. Такива са пет генетични университетски лаборатории, които са свързани на сървъра на Националната генетична лаборатория. Всички лаборатории трябва да работят с един софтуер, с един метод, да се свържат на сървъра, да работят под контрол.

- В момента как се постъпва?

Всичките 7 фирми изпращат НИПТ тестовете в чужбина на различна цена. А е възможно да въведем технологията и ще падне цената. Държавата и в момента харчи парите – но за различни, отделни неща. А жените плащат от джоба си НИПТ тестовете изцяло. Вместо да дава държавата за 2000 амниоцентези по 800 лв., плюс 200 за реактивите, плюс 150 за допълнително изследване, плюс доплащането от 150 лв. за избор на екип, може да се плати само за 400-500 амниоцентези при високия риск, на другите с междинен риск да се предложи ДНК (НИПТ) тест.

Няма генетично диагностично изследване, което да не може да се извърши в България. Има наредба, по която могат да се доставят реактивите и консумативите. Но новата лаборатория ще ги получи догодина. И ако един геном тест днес струва 2500 лв., тогава ще струва 500.

- Това ще стимулира и запазването на кадрите вероятно.

- Вече се върнаха осем души, работили с години в чужбина. Като заработи лабораторията с пълен капацитет, ще се върнат и други. А и очакванията им са не толкова в парите, а за израстването в професията, защото това е академично звено. Искаме всички диагностични генетични изследвания да се правят в България. Натрупва се опит, а в чужбина цената на труда расте. Например едно геномно изследване се прави за 8 часа, но разчитането може да отнеме 3 месеца. И е свързано с наличието на базата от генетични и клинични данни за конкретната популация. Ще има нужда и от хора, които да обучават студентите. Защото лекарят трябва да бъде наясно даденият резултат каква информация му дава. Пациентът не се интересува каква му е мутацията, а какво трябва да се направи и каква е ползата.

- Какво е важно да знаят хората, за да се ориентират в тази нова медицинска област?

- Голямата роля на геномната диагностика не е толкова да се справи с генетичните болести, а с всички останали, често „социалнозначими“. При рак на гърдата, рак на белия дроб, на дебелото черво можем да направим генетично изследване за ефективна прицелна терапия.

Важното е хората да са информирани. Те често не правят разлика между риск и диагноза. В интернет е пълно със заблуждаваща информация. Най-чувствителни са бременните. Когато им се предлага каквото и да е генетично изследване, винаги трябва да търсят и второ мнение. И също внимателно да изберат специалиста. В новата лаборатория има консултанти, но препоръчваме въпросите да са зададени по интернет, в момента (на lmpbg.org), защото в повечето случаи не е необходимо да се идва в болницата.

- Оправдан ли е страхът от амниоцентезата?

Наличието на скъпите НИПТ тестове и интернет публикации подтикват жените да се откажат от амниоцентезата, а тя може да изключи 100% всички хромозомни болести. Рискът е под 0,3%, ако акушер-гинекологът прави минимум 100 годишно.