Проф. Милан Тотев: Радиологът остава скрит за пациента

Проф. Милан Тотев e началник на Клиниката по образна диагностика в „Пирогов“. Работи тук цели 30 години, защото по думите му това работно място е обсебващо със своя ритъм, с това, че трябва да си готов във всеки момент за изненади. Разговаряме седмица след отбелязването на Международния ден на радиологията за предмета и растящото значение на тази медицинска специалност, която за 120-годишната си история претърпява колосално развитие.

- Според мен тя е една от най-хубавите специалности, защото се разпростира към всички останали. Докато те са ограничени малко в своето си поле на действие, във всяка от тях присъства и образната диагностика. В днешно време нашата специалност се нарича радиология, защото отдавна не е само рентген. Част от образната диагностика е ултразвукът, а при магнитния резонанс физиката на получаване на образа е съвсем различна. Общо взето, обединява всички методи, чрез които може да се погледне в човешкото тяло, без то да се отваря. Напоследък става още по-всеобхватна и интересна - с навлизането на интервенционалните методи, които първоначално бяха разработени като част от рентгеновите методи. При интервенционалната рентгенология с минимална увреда за пациентите вече се постига не само диагностика, но и лечебен ефект.

- Малцина си дават сметка, че примерно рентгеновата снимка не е „дело“ на апарата. Казваме, че отиваме на рентген, не на рентгенолог.

- Проблемът на нашата специалност е, че сме скрити за пациента. Той не вижда рентгенолога. А всъщност апаратът е само машина, която си щрака каквото й кажем. Най-важното е, първо - много добре обучен персонал – рентгеновите лаборанти, медицинските сестри, които участват в правенето на снимката. Защото, ако тя е направена некачествено, лекарят и гений да е, няма да получи никаква информация. На второ място, както ние казваме на професионален жаргон, е „предекранното устройство“ – лекарят, който ще анализира снимката и ще постави диагнозата. Даже, ако трябва да сме точни – продуктът на образната диагностика не е снимката. Тя е само път. Продуктът е разчитането, мнението, което даваме накрая за находката. Това особено важи за новите срезови методи – компютърен томограф и магнитен резонанс. При тях се получават 2-3 хиляди снимки от едно изследване, които трябва много внимателно да се анализират, но и доста бързо. Затова уменията на персонала са от особена важност. Но хирургът праща пациента за снимка и после той отново се връща при него. Нас ни няма. Това е слабост, може би наша и на системата – губи се контактът с пациента, особено при класическия рентгенов преглед.

- Как функционира системата на обучение?

- Не се е променила съществено. Има недостиг в обучението и това не е само в България. Например при част от апаратите е хубаво човек да види и да пипне. Повечето магнитнорезонансни апарати обаче са частни и не дават достъп на външни хора, защото всичко е свързана с финансов ресурс. Дълго специализантите трябваше да плащат за обучението си. Сега това се коригира частично, но за сметка на отделенията и на дохода на обучаващите специалисти. Много важно е също, че в момента специализантът няма право да работи. Защото касата признава само подписа на специалист. В медицината, ако човек не работи, нищо не може да научи. И идва момент, в който за специализанта се преценява, че може да работи при по-тривиални случаи самостоятелно под наблюдение. Според мен добър специализант може след 3-4 месеца да бъде допускан да извърши част от работата сам. Но касата не признава това.

Класическият рентген наистина стана почти безвреден, облъчването е минимално

- Болната тема при почти всички специалности е стопяването на кадровия потенциал.

- Да, заради много силния натиск на емиграцията. Ако говоря само за моята специалност – глад за нея има в цяла Европа. Скоро бях на среща на Европейската асоциация по радиология – Великобритания и Швейцария се оплакаха от недостиг на радиолози, въпреки че „гълтат“ специалисти от цяла Европа. Ако съм по-конкретен, 70% от специализантите в нашата клиника заминават на работа в чужбина. За жалост няма с какво да задържим тези млади и талантливи хора. Заплатите в европейските клиники са несравними с нашите, но е много важно и друго – осигуровката с апаратура. За жалост у нас липсва целенасочена държавна политика за подмяна на апаратура – това става кампанийно. А всеки иска да работи с хубава, модерна, съвременна машина, за да покаже какво може.

- Има и места в страната, където разполагат с модерни апарати, но стоят завити с найлон...

- Без да цитирам селище, лично ми се случи да видя такава ситуация. Наш колега беше пострадал в провинцията, отидохме на място и в местната болница ни разопаковаха един апарат, с който там никой не умее да работи. Това беше ултрамодерен ехограф, подарен на болницата, с какъвто тогава „Пирогов“ не разполагаше (нашият беше поне три поколения по-стар). Не е лошо да се купуват от общини, фирми и т.н. апарати за по-отдалечени селища. Но за мен стои проблемът за големите болници - университетските, бившите окръжни, които са гръбнакът на здравеопазването - да има държавна политика за подмяна на апаратурата. И не казвам да се купува винаги най-новото. Но има европейска директива, за която тук никой не говори – рентгенов апарат в болница с голяма натовареност трябва да се сменя максимум на 10 години. И то не е само защото апаратът се амортизира, разваля, а защото самата технология остарява морално. То е като при компютрите – вече никой не ползва компютър отпреди 10 години. Ако апаратът е морално остарял, той не може да даде информацията, която дават новите модели.

- Доколко безопасен е днес прегледът с рентген и скенер?

- Това е свързано с всичко, което говорихме досега. Известно е, че първите рентгенолози масово са умирали от лъчева болест, защото не е имало никаква защита. Знае се също, че самият изобретател Рентген е направил първата снимка - на ръката на жена си - с 2,5 часа облъчване с открита тръба, която е излъчвала във всички посоки. При съвременния апарат тръбите са добре защитени, лъчите са филтрирани, пускат се в много тесен сноп, само в зоната  на интерес. При директната рентгенология вече не се използва филм. Сигналът от рентгеновите лъчи директно се преобразува в електронен и компютърът създава образ, а  облъчването се намалява допълнително. Класическият рентген наистина стана почти безвреден, облъчването е минимално.

- Но все пак е необходимо да се контролира това облъчване, със система за информация за всеки пациент. 

- Прекрасна идея на министерството, но не е подплатена с финансов ресурс. Всеки апарат трябва да има устройство, отчитащо дозата, която получава пациентът (в новите апарати то е вградено). Това е един от проблемите при по-старите апарати - тези устройства трябва да се купят допълнително, а са скъпи, като не се променят диагностичните възможности, а само се отчита дозата. Ако няма държавно съфинансиране, това трудно ще се осъществи за всички апарати. А дозите трябва да се вписват в национален регистър. На този етап не съм голям оптимист за създаването му, защото имаме по-важни харчове в здравеопазването в момента, за самото лечение. Но в момента на активен контрол са подложени само пряко работещите в радиологията, които имат дозиметри. Но аз мога да кажа с чиста съвест, че ако работим всички съвестно, облъчването на пациентите е в рамките на допустимите годишни норми.

- Как да се намери балансът между ползата и вредата, като знаем, че всеки може да се прегледа на рентген и скенер и по свое усмотрение? Някои подлагат на съмнение този баланс и при мамографията.

- Ползата и вредата – това е философски въпрос. Ако мамографията открие рак и го излекувате, не е ли по-добре от това да я спестите и да умрете от тази болест? При младите момичета е по-добре да не се прави мамография, при по-възрастните жени мамографията обаче е по-информативна. Съвременните дигитални мамографи са с минимално облъчване. Вредата от рентгеновите лъчи е по-скоро вероятностна, отколкото детерминирана. Ползата е, когато нещо се търси, вредата е, когато се прави безсмислено.

- Все още има тенденция пациенти сами да искат снимки.

- Наистина, понякога снимката има и психологическо значение – когато пациентът е убеден, че има рак, по-добре да му я направим, за да види, че няма. Защото да живее с тази мисъл също не е добре. Трябва внимателно да се преценява. Да не се бърза със снимката, клиничният преглед има своята стойност, има други, по-безвредни методи. Трябва да се знае, че по принцип рентгенът е много вреден до третия месец на бременността.