Проф. Надя Полнарева: Психичните разстройства имат своето начало в ранното детство

Проф. Надя Полнарева дълги години ръководи Клиниката по детска психиатрия „Св. Никола” на УМБАЛ „Александровска“. Току-що завършила медицина, попада направо в дълбоките води - в психиатричната болница в Лом - и това определя избора на специалност. Като лекар и администратор смята за важно постижение, отнело доста време и усилия, преместването на детската психиатрична клиника от покрайнините на София в нова сграда в комплекса на Александровска:

- Целта беше да се създадат различни варианти за получаване на достъпна помощ според индивидуалните потребности. Имаме консултативен блок, дневно отделение, отделение за 24-часова хоспитализация. Освен улесняване на преподавателската ни работа и консултирането на трудните случаи от цялата страна близостта до другите болнични звена позволява да предложим по-голям обем от грижи, необходими за децата и юношите с психични проблеми.

- Какъв е пътят, по който достигат те до вас?

- Поради естеството на психиатричната работа, особено с деца, ако щете, и поради психиатричната стигма, ние сме много отворени – и извън стандартните пътища, с насочване от общопрактикуващия лекар. Много често инициативата за среща с детски психиатър е на родителите, които са най-близо до детето и могат да намерят подходящия момент.

- Това става ли на практика?

- Да, от години. Новата и позитивна тенденция е, че те започват да ни търсят все по-рано. Родителите, но и педиатрите, и общопрактикуващите лекари стават все по-сeнзитивни към детското страдание и не са толкова склонни, както преди, да отлагат, да очакват, че нещата ще преминат, че са безобидни. Така че ние напоследък сме търсени за малки деца, под 2-3  години дори.

- За да сме полезни на родителите, какви сигнали могат да са насочващи?

- Много често белезите на детско страдание се забелязват от родителите, но макар и обикновено характерни за различните възрасти, те са често диагностично неспецифични. За някои от тежките психични разстройства, като тези от аутистичния спектър, един от главните маркери е закъснение във формирането на езика, но това може да се срещне и при редица други състояния. Родителите се обръщат към нас, когато разбират, че нормалните етапи на развитие като че ли не само закъсняват, но и се появяват в някакви нестандартни форми. Училището е другото място, където често се явяват трудности и учителите биха могли да ги видят. Функционирането в училище се оказва сериозен индикатор за проблеми в психичното здраве. Не само несправянето, но отношенията с другите, начинът, по който детето общува с връстниците си, с учителите.

- Трудното овладяване на емоциите, на гнева например, може ли да бъде тревожен сигнал?

- Липсата на контрол върху гнева е сигнал обикновено за някакъв проблем, който може да е емоционален, може да е сигнал за страдание и да означава най-различни неща. Подобно поведение, ако трае дълго, често води до това, че такива деца биват отхвърляни и се образува порочен кръг. Но разбирането на проблема, причините, характеристиките, диагностичното уточняване зависят от начина, по който ще бъде оценено детето в цялостния контекст. Особеност на детската психиатрия е, че тя работи много с контекстуалната диагноза - само по себе си отделното поведение или преживяване не значи много. То трябва да бъде интерпретирано в контекста на развитието на детето, на семейството, на по-широката общност. Тогава е възможно да се прецени актуалното състояние, но и да се види перспективата. Защото най-голямото умение на детския психиатър е способността да разбере генезиса на едно състояние, но също така да може да оцени перспективата за развитие на детето по-нататък.

- Може ли да се постигне окончателно излекуване на психическото страдание при едно дете?

- Голямата част от проблемите, включително и психопатологичните, са в областта на емоционалните и поведенческите разстройства. Те са не само лечими, но срещата с детски психиатър и интервенциите, които се правят, водят до резултати тогава, когато са достатъчно ранни. Става дума за състояния, които по принцип са с благоприятна прогноза. Една много по-малка част от работата е свързана с хронични състояния, понякога те продължават цял живот и са с по-неблагоприятна прогноза. По същество нашата работа е динамична и е свързана с интервенции, които целят съществено подобрение на житейската перспектива на децата и семействата.

- Какви са съвременните научни разбирания във вашата специалност?

- В последните години все повече започва да се разбира, да се доказва, че психичните разстройства имат своето начало в ранното детство. И това, което виждаме при възрастния, е манифестация на нещо, което е било видимо или е могло да бъде заподозряно в много ранна възраст. Съвременните лонгитудинални изследвания дават основания научното мислене да се ориентира все повече към една развитийна парадигма - че няма специфични разстройства, които са само за деца или юноши, или само за възрастни. В психичното развитие в отделни периоди могат да се проявят едни или други симптоми, трансформиращи се с възрастта, които са израз на проблеми, специфични за този човек от неговата най-ранна възраст и които вероятно ще продължат да бъдат негови характеристики под една или друга форма. А конкретните прояви ще бъдат „възрастово специфични”, както казваме ние.

Повечето разстройства могат да се проявят и при деца, и при възрастни, и при юноши, но ще бъдат с различни външни характеристики. Но по своята същност, по своята невробиология, ако щете (през последните години големите научни постижения са именно в невробиологията), нещата са с една и съща биологична и психологична същност. И голямото следствие от това разбиране е нещо, което ние знаем практически, но което е и абсолютно доказано - колкото по-рано се започват усилия за вникване в психичните проблеми и се приложат по-ранни и по-адекватни интервенции, толкова шансът на този човек в перспектива е по-добър. В този смисъл детската психиатрия е една превенционна дисциплина и усилията, които обществото би трябвало да направи за ранни интервенции, биха довели до много позитиви за отделния човек, но и за общественото здраве.

- Какъв е резултатът от наскоро приключилия проект, изпълнен от УМБАЛ „Александровска“ и от вашата клиника, посветен на ранната диагностика на аутизма?

За първи път в България се въведоха онези инструменти, които са  препоръчвана част от т. нар. златен стандарт за диагнозата на разстройства от аутистичния спектър

- За първи път в България се въведоха онези инструменти, които са препоръчвана част от т. нар. златен стандарт за диагнозата на разстройства от аутистичния спектър. През годините клиниката ни извоюва престижа на мястото с най-добра експертиза за диагностика на тези разстройства. А тази диагноза невинаги е лесна. Тя изисква голяма клинична подготовка, компетентност и опит точно в тази област. Има редица случаи обаче, при които, особено когато децата са малки, диагнозата изисква многократни срещи, участие на няколко специалисти. Така че при неясни случаи, при много малки деца, е необходимо понякога да си служим с допълнителни инструменти, които биха доказали по-сигурно аутистично разстройство и неговата степен. Този проект даде възможност такива инструменти да се въведат в България. За това се изисква сертифицирано обучение от лицензирани специалисти, а те са съвсем малко в света. В нашия случай те са шведски детски психиатри и психолози от института „Каролинска“, които обучиха всички детски психиатри в България и клинични психолози от техните екипи. Обучението е важна стъпка към създаването на високоспециализирани центрове за диагностика на разстройства на развитието, като целта е те да бъдат достатъчно добре разпределени в страната, така че диагностиката да е достъпна. Ранната диагноза предопределя ранните интервенции и оттам и съдбата на всяко дете с такова разстройство. Проектът включваше и дейности за повишаване на компетентността в областта на аутистичния спектър както на други лекари, така и на професионалисти, които придружават детето във всекидневието – в детски градини, в училища, центрове за деца.

- Има ли условия постигнатото в рамките на проекта да е устойчиво и в бъдеще?

- Независимо от големия ни опит в областта проектът обогати с немалко знания детските психиатри, детските психолози. Устойчиви резултати ще има от възможността детски психиатри от цялата страна да бъдат по-успешни в диагностицирането на разстройството. Освен това осъществените срещи с професионалисти от други градове, включително и с хора, които взимат политически решения на местно ниво, ще улеснят  разкриването на повече центрове по детска психиатрия, особено в провинцията, където да работят компетентни детски психиатри.