Съвременно лечение на инсулт - избор на индивидуален терапевтичен подход

Инсултът е едно от най-важните социално значими заболявания у нас и по света. Какви са съвременните подходи за диагностика и лечение, е тема на интервюто с проф. Юлия Петрова. Тя завежда Отделение за диагностика и лечение на остри мозъчни инсулти и вестибуларни нарушения в Клиниката по нервни болести на УМБАЛ „Александровска“, ръкодови още и Катедрата по неврология на МУ София.

Проф. Петрова, кои са основните причини за инсулта? Навреме ли търсят помощ хората в България?

Oсновните причини за инсулта са свързани в повечето случаи с рисковите фактори. Те се разделят на такива, които могат да се променят, и такива, които не могат. Основният рисков фактор е хипертоничната болест. За съжаление, тя вече се проявява и в по-млада възраст. Други рискови фактори, свързани с исхемичният инсулт, са хиперхолестеролемия, захарен диабет (предимно тип 2), метаболитен синдром, предсърдно мъждене, антиконтрацептиви, атеросклеротични плаки по каротидните артерии, тютюнопушене, високи дози алкохол,  фамилна анамнеза за мозъчно-съдови инциденти,  периферно съдово заболяване, зависимости и други. Не трябва да се забравя, че както по света, така и у нас има хора, които употребяват различни забранени вещества. Например, кокаинът по-често води до хеморагии, докато други видове дроги водят по-често до исхемии. Някои медикаменти, приети в дози, по-големи от терапевтичните, могат да доведат до хеморагичен мозъчен инсулт. В повечето случаи се установява в болницата, че хората, получили инсулт, са неглижирали рисковите фактори. А това не трябва да е така!

Има ли инсултът предвестници? На какво следва да се обърне внимание?

Важни са рисковите фактори, на които невинаги се обръща внимание от пациентите, въпреки желанието на лекаря да им помогне. В повечето клинични изследвания се установява, че пациенти, преживели транзиторни исхемични атаки, са с по-голяма вероятност да развият остър исхемичен инсулт. Има и единични изследвания, които съобщават, че ТИА не е сигурен предвестник на инсулта.

Кои са видовете инсулт и как се установява точната диагноза?

Инсултите са исхемични и хеморагични. Вторите са по редки, но по-тежко протичащи и с по-голяма смъртност. Както навсякъде в медицината и тук, когато се поставя диагнозата, трябва да се започне с подробна, но ефективна анамнеза. В зависимост от клиничното състояние на пациента допълнителна информация от близки хора би помогнала, особено за часа на клинична проява на инсулта.

Важно е да се разбере развитието на болестта от началото до момента на прегледа. При неврологичния преглед е важно е да се идентифицира засегната съдова територия и да се определи количествено неврологичният дефицит. Често това се прави със Скалата за инсулт (NIHSS). Клинически по-лесно се диагностицират остри исхемични мозъчни инсулти в предна циркулация. По литературни данни инсултите в басейна на задната циркулация са погрешно диагностицирани три пъти по-често от инсултите на предната циркулация, особено когато се проявяват с неспецифични симптоми.

Невроизобразяването е важно, както за поставяне на точната диагноза, така и в диференциално-диагностичен план за отхвърляне на заболявания, които по проявата си могат да бъдат диагностично близки до остър мозъчен инсулт. Обикновено се провежда КТ, КТ с ангиография, или ЯМР.

Доколко важно е пациентът да попадне бързо в болница? 

При инсултите (особено исхемичния), колкото по-рано бъде приет пациентът в болница, толкова по-добре. Това е във връзка в провеждането на реперфузионно лечение. Ако живее в малко населено място, в повечето случаи това е трудно и често невъзможно. Има малки села в България, където общественият транспорт е 2 пъти седмично, или веднъж дневно. Как този болен човек „да знае“, кога да получи инсулт, за да стигне с близки хора до болница? Единственият изход е наличие на автомобил на близък човек. У нас обаче в малките населени места живеят предимно възрастни хора, които не управляват или нямат автомобил.

Изходът от тази тъжна картина са медицинските хеликоптери и поне медицинско лице за първа помощ. Тази помощ ще се изрази в контрол на кръвното налягане и вероятно поставена диагноза инсулт. Оттам нататък е добре в близост да има неврологично отделение, което да започне да провежда спешно лечение. Може би е добре социалните служби в по-малките места да закупят и раздадат поне 3-4 автоматични апарати за измерване на кръвното налягане на брахиалната артерия. Да се обясни как се прави това на някои от местните хора. Виждали сме пациенти, които с години не са си измервали кръвното налягане поради липса на медицинско лице или апарат.

Кои са основните терапевтични възможности?

Всички пациенти трябва да бъдат приети много бързо в неврологично отделение за лечение на остър инсулт. Това е важно, както за наблюдение на болния, особено ако прогресира клиничната картина, така и за предотвратяване на вторични усложнения.

Целта на съвременното лечение е да се постигне реканализация и реперфузия на исхемичната пенумбра с интравенозна тромболиза и/или ендоваскуларна тромбектомия при пациенти, при които има терапевтична възможност да се реализира. Не всички пациенти и у нас, и в други държави са подходящи за такова лечение.

Интравенозната тромболиза с плазминогенен активатор и ендоваскуларната тромбектомия са стандартни реперфузионни терапии в големи центрове за лечение на остър мозъчен инсулт. Интравенозната rtPA е доказана и разрешена за терапия при остър исхемичен мозъчен инсулт до 4-5 часа след началото на симптомите. Ефектът от лечението е силно зависим от времето. Симптоматичен интрацеребрален кръвоизлив е най-тежкото усложнение на rtPA, но възникването му е свързано със значителен неврологичен дефицит само при около 1,9% от провежданите тромболизи. 

Хеморагична трансформация възниква по-често при хора с по-големи инфаркти (които следователно са по-тежки базови дефицити преди започване на тромболизата). Задълбочаване на неврологичната симптоматика може да възникне поради разширяване на мозъчния инфаркт, хеморагична трансформация, поява или влошаване на мозъчния оток.

Въпреки доказаната ефективност от rtPA, подгрупата на пациенти с оклузия на големи проксимални интракраниални съдове имат ниски нива на реканализация при провеждането на тромболиза. Само около 25% от тези пациенти имат шанс за добър резултат. В девет рандомизирани проучвания е доказано, че ендоваскуларната терапия превъзхожда най-добрата медицинска терапия самостоятелно (включително интравенозно rtPA при повечето пациенти) при пациенти с оклузия на големи артерии на предната циркулация.

Степента на усложнения при ендоваскуларна тромбектомия е в съответствие с други спешни процедури. При механичната тромбектомия (МТ) тромбът се отстранява с помощта на стент-ретривър устройства. МТ се препоръчва особено пред тромболизата в случаи на оклузии на големи проксимални съдове, особено в каротидната артерия (при която тромболизата е по-малко от 10% ефективна). МТ не само осигурява по-дълъг времеви прозорец от тромболизата след началото на инсулта, но също така има по-малко странични ефекти, ако се извърши професионално. Опитът и положителните резултати са предимно за инсулти в предна циркулация, макар, че последните публикации показват, че високи нива на благоприятен клиничен резултат и успешна реперфузия могат да бъдат постигнати и при инсулти в задната циркулация, въпреки високата смъртност.

Сравнително скоро започна да се прилага и т.н. „спасително“ стентиране. То е осъществима, безопасна и ефективна процедура за подобряване на резултатите от инсулт и се прилага, ако първичната механична тромбектомия не е успешна. Тези терапии промениха основно лечението на острия исхемичен инсулт, както и резултатите за пациентите.

Патогенезата на исхемичния мозъчен инсулт е хетерогенна и многофакторна, затова проследяването му в първите дни е изключително важно. Прецизното контролиране и проследяване на кръвното налягане е от основно значение, особено при пациенти, които са били подложени на реперфузионни терапии. Т.е. основният рисков фактор трябва да продължи да се контролира и след провеждане на съвременната терапия, защото той е в основата и на мозъчната авторегулация. Разбира се, контрол на възможна хипотония, появила се хипертермия или хипергликемия, които могат да разширят зоната на исхемия, трябва да бъдат проследени или коригирани, ако са налични, за да се минимизира прогресията на инфаркта.

Винаги ли се провежда и ендоваскуларна процедура? Какви са критериите за нея?

Критериите са описани на много места, но базовата постановка е при пациенти с оклузия на големи проксимални интракраниални съдове, които имат ниски нива на реканализация тромбът да се отстрани механично. Ендоваскуларната тромбектомия е стандартът за лечение на инсулти с възникващи в резултат на оклузия на големи съдове. Има много болници в Европа, където се провежда тромболиза и после пациентът се изпраща в близък като разстояние съдов център, където се продължава с ендоваскуларна процедура.

Промениха ли се терапиите на инсулта, разбирането за това заболяване през последните десетилетия? Кои са ползите за пациента?

Основната цел на лечението на острия исхемичен инсулт е за спасяване на исхемичната, но жизнеспособна мозъчна тъкан чрез реканализиране на тромботични мозъчни артерии и реперфузия на пенумбрата. Разбиранията се промениха и затова в световен план се работи за биохимичните и метаболитни промени на клетките в мозъка. На този етап от развитието на медицината, това е най-съвременното лечение.

Предимствата на тези терапии е пълното функционално възстановяване на пациента в бърз период от време. От сравнително скоро се работи за бъдещите диагностика и лечение на мозъчните инсулти. Това са наносферите, липозомите и мезопорестите наноструктури, пречупени вероятно и през персонализираната медицина. Тези методи се появяват като бъдещи перспективи за лечение и диагностика на инсулт, но голяма част от този потенциал все още не е клинично реализиран.

Каква е прогнозата за възстановяване след инсулт?

Тя зависи от вида на инсулта (хеморагичен или исхемичен), клиничната картина, кога и какво лечение е започнато, размера на морфологичните промени в мозъка, установени от КТ или МР. Ако се провежда съвременно лечение, спазвайки всички изисквания за това, прогнозата е функционално възстановяване на болния.

Необходима ли е рехабилитация, в кои случаи и каква?

Разбира се. Рехабилитацията се назначава от физиотерапевт. Той има познанията да прецени, в зависимост от клиничното състояние на пациента, как да се провежда тя. Но това пак трябва да е по-голямо населено място с отделение, където болния човек може да започне рехабилитация и да продължи с нея. У нас все още има добри рехабилитационни центрове, с добра подготовка на лекари, ерготерапевти, масажисти и рехабилитатори. Казвам все още, защото и те, както медицинските сестри, са високо ценени в чужбина.  Една част от тях вече заминаха, възможно е и други професионалисти в тази област да отидат да работят извън страната. Ранната рехабилитация много често е успешна, но не и достатъчна. Рехабилитационните програми трябва да се провеждат през целия т.н. „чувствителен период“ на слединсултната пластичност. Има разбира се и нови, ефективни и безопасни рехабилитационни методи в периода на възстановяване.

Накрая в обобщение – къде е България спрямо другите европейски страни в лечението на това заболяване? Какво може да се подобри?

В момента в цял свят има известни рестрикции, дори в медицината. Като познания и опит водещите неврологични клиники са в началото на класификацията, като реалност по-назад в страната поради затруднена медицинска помощ в по-малки населени места. Вероятно свързано и с това, че сме по-малка и не толкова силна икономически държава. С помощта на медиите може да се говори за първична профилактика, свързана с рисковите фактори, и особено за контрол на хипертонията. Има обществени обещания за закупуване на медицински хеликоптери, които несъмнено ще помогнат. Те сами няма да могат, но с наличието на парамедици или медицински професионалисти може значително да се подобри спешната помощ. Тя е в основата на успешното лечение на остър исхемичен инсулт.

Интервю на Илияна Ангелова

CredoWeb е социална платформа за здраве, която свързва лекари и пациенти. Предлага експертна информация за здравето и интерактивна комуникация.